宫颈癌筛查最佳策略：风险分层、量化管理

日前，由中国医师协会、中国医师协会妇产科医师分会（COGA）主办的“2014中国医师协会妇产科医师大会”在青岛召开，中国工程院院士、中国医师协会妇产科分会会长郎景和教授担任大会主席。近百位国内知名妇产科、肿瘤、内分泌科专家就当前妇产科热点问题进行探讨。郎景和院士发表了题为“HPV（人乳头瘤状病毒）与宫颈癌筛查的新策略”的主题报告，强调HPV检测，尤其是HPV16/18分型检测联合细胞学筛查，对完善宫颈癌筛查策略、实现风险分层、提升患者管理水平，具有重要临床价值。

HPV16/18分型检测联合细胞学分流：精确筛查、风险分层

《美国妇产科杂志》2013年对10种宫颈癌筛查策略进行了比较研究，这些策略可分为三类：第一类以细胞学检测为主，包括先使用细胞学检测、再进行HPV分流和单独细胞学检测两种；第二类包括以HPV和细胞学联合筛查为主的三种筛查方法，区别在于HPV检测中是否包含对16/18的分型和阴道镜转诊分界标准为意义不明的非典型鳞状细胞（ASCUS）或低度鳞状上皮内病变（LSIL）；第三类包括以HPV检测为主的五种筛查方法，区别在于HPV检测中是否包含对16/18的分型、是否用细胞学进行分流以及阴道镜转诊的分界为ASCUS或LSIL。

研究指出，单纯的细胞学检测敏感度差，而单纯HPV检测则会带来较多的阴道镜转诊量。HPV16/18的分型则能够有效避免上述缺点。通过HPV 检测结合细胞学及其风险量化管理，可提高CIN3检出率，并有效控制阴道镜数量。以ASCUS或LSIL为界，可在不降低敏感度的前提下，减少阴道镜转诊。临床上综合各种筛查策略发现， HPV16/18分型检测、结合细胞学分流的筛查策略，可最佳平衡筛查敏感性和特异性，及时检出需转诊阴道镜的高风险人群，同时减少过度阴道镜转诊带来的危害。

一项持续10年的统计不同高危型别HPV感染后≥CIN2 病变累积发病率的研究，证实基线筛查时HPV16和或18阳性，10年后高度病变的累积发病率明显高于其它型别感染或HPV阴性者，因此需要在HPV筛查时包含对16/18的分型，这也是今年4月美国FDA批准cobas HPV可用于宫颈癌一线初筛的理论基石。2014年6月，加拿大也批准了HPV检测用于一线初筛（仅限于cobas HPV检测）。同年，澳大利亚政府宣布将HPV检测用于一线初筛。 

适于中国国情的宫颈癌筛查策略：同等风险，同等管理

就国际宫颈癌筛查的最新进展，5月底在北京召开的HPV和宫颈癌筛查策略研讨会上，针对适于中国国情的宫颈癌筛查策略，与会专家达成以下共识：1、中国人口众多、缺乏有力的细胞学阅片体系，因此，对以人群为基础的筛查，HPV检测更适用于一线初筛；对有经济能力的个体筛查，HPV和细胞学的联合检测仍是最佳选择。2、采用HPV检测进行宫颈癌筛查的目的是发现CIN2+的高风险人群，对检测方法的临床敏感度进行临床验证（cutoff值）至关重要。 3、HPV16/18分型包含在HPV初筛中对风险分层的管理意义重大。4、HPV分型比HPV负荷更为重要。

中国的两癌筛查项目也在2014年启动了对HPV检测用于一线初筛的评估。郎景和院士指出：“适宜筛查方案应具有四大特点：较好的特异性和敏感性是有效筛查的基础和前提；技术方法需简便易行，便于实施；公众可接受，便于推行；满足卫生经济学适宜要求，便于开展。”

根据专家意见，若采用HPV检测进行一线初筛后，不同结果该如何进行后续管理或有争议，但总体的方向应是：对HPV16/18阳性， 在以人群为基础的广泛筛查中，可直接转诊阴道镜；在医疗资源充足的条件下，对门诊受检者，建议直接转诊阴道镜，如果阴道镜检查能够发现高级别病变，无需再作细胞学，但如果阴道镜检查不满意，可进行细胞学检查作为后续临床管理的依据。对其它12种HPV阳性，基于“同等风险，同等管理”原则，无需具体分型，可通过细胞学分流。