血清肿瘤标志物改善甲状腺癌管理

甲状腺癌是常见的头颈部恶性肿瘤和内分泌恶性肿瘤，起病隐匿，常以无痛性甲状腺结节为最初临床表现。常见的甲状腺癌可分为分化型甲状腺癌（DTC）、未分化型甲状腺癌、甲状腺髓样癌（MTC）等。近年来，甲状腺癌已成为我国发病率快速上升的最常见恶性肿瘤之一，根据中国2013年肿瘤登记年报，甲状腺癌已经占到女性发病前十恶性肿瘤的第八位。

随着生物技术的发展，已发现不少与甲状腺癌发生、发展、转归相关的肿瘤标志物，如甲状腺球蛋白（Tg）、降钙素（Calcitonin）、半乳糖凝集素-3、细胞角蛋白-19、血管内皮生长因子、人骨髓内皮细胞标记物等。4月25日，“血清肿瘤标记物如何改善甲状腺癌症管理”多学科诊治论坛在武汉召开，由中华医学会内分泌学分会主任委员滕卫平教授与中国抗癌协会头颈肿瘤外科专业委员会常委吴毅教授担任大会主席。来自南瑞士肿瘤研究所核医学及PET-CT中心主任Luca Giovanella教授对高敏感Tg和Calcitonin在甲状腺癌诊疗中的应用做了新的阐述，同时介绍了欧洲对Calcitonin在甲状腺结节患者筛查方面的应用。来自临床外科、内分泌科、核医学科和检验科领域的专家们交流了甲状腺癌诊疗的最新进展，并深入探讨甲状腺癌血清标记物，尤其是Tg与Calcitonin在甲状腺癌诊疗应用中的重要临床价值。

甲状腺球蛋白：指导分化型甲状腺癌术后评估和监测

90%以上甲状腺癌为分化型甲状腺癌（DTC），临床治疗方法通常包括手术切除、术后131I（碘131）治疗和TSH（促甲状腺激素）抑制治疗等。大约30%的DTC患者会出现复发或转移，其中2/3发生于术后的10年之内，少数病例的复发或转移发生在术后多年以后。因此，对于甲状腺癌患者，需要终生随访。对已清除全部甲状腺（全切手术和131I清甲后）的DTC患者而言，体内应当不再有Tg的来源；如果在血清中检测到Tg，往往提示DTC病灶残留或复发。因此，Tg是一线指标，是DTC患者术后评估和监测的重要组成部分。

根据2012年美国国立综合癌症网络DTC诊治指南，建议DTC术后6个月和12个月进行随访，必查内容包括体格检查、Tg及其抗体（TgAb）测定。若无阳性发现，则以后每年复查一次；若有异常发现、或初始评估肿瘤分期为T3/4、M1，还须考虑进行TSH刺激后的131I全身显像。根据复查情况（尤其是Tg水平）选择再次手术、持续TSH抑制或131I治疗。

那么，如何评估是否存在Tg呢？可以检测基础状态下的Tg，即服用甲状腺激素期间测定Tg的浓度。还可以检测 TSH刺激后的Tg，测定方法有两种：其一是停用甲状腺激素，另一种是应用重组TSH，这两种方法均是通过提高患者体内的TSH水平后进行Tg的测量。TSH刺激后的Tg测定值通常要高于服用甲状腺激素期间的基础状态Tg值。

南瑞士肿瘤研究所Luca Giovanella博士表示，Tg的测定方法必须高度敏感、结果可靠，必须通过国际参考品进行校准，此外厂家还应当提供其Tg测定试剂的信息，要告诉实验室其检测限（LoD）是多少、定量限（LoQ）是多少、功能灵敏度（FS）是多少，以及其LoQ和FS是如何定义的。不同的Tg检测方法，这些值是不一样的。应当基于特定的人群，建立相应的Tg参考范围，临床医生也应该仔细评估Tg的检测手段，这样才能更有利于甲状腺癌患者的临床随访。

当患者体内存在甲状腺球蛋白抗体（TgAb）时，TgAb可以与Tg结合，影响信号分子标记的抗体或者捕获抗体与Tg的结合，导致Tg检测结果偏低或者假阴性的发生。因此，在Tg测定的过程中，需排除TgAb的干扰。若使用传统的免疫放射法（IMA），部分Tg检测的阴性结果实为受TgAb干扰所致。因此，Tg必须通过高灵敏度的Tg免疫分析法来进行检测。同时，对于TgAb，每个临床实验室应当建立两个参考值：一个是基于无甲状腺疾病人群建立的参考值，用于诊断自身免疫性甲状腺疾病；另一个是检测方法的定量限（LoQ），用作监测DTC患者术后复发的正常上限。

Tg检测方法的改变，会使得同一个患者前后测定的Tg结果不同，从而影响到动态监测评估的准确性。血清Tg应通过经验证的免疫分析法进行测量，该免疫分析法须根据国际参考品（CRM 457）进行校准。当检测方法变化的时候，一定要对患者进行再评估，即在新的检测方法下重新评估，这样才有利于得到正确的患者动态监测结果。同样， TgAb检测方法的改变，也会影响到监测的动态评估。建议使用经国际参考品 MRC 65/93进行标准化的定量免疫分析法来对血清TgAb进行检测。

此外，如果是出于术前良恶性诊断的目的，并不推荐在甲状腺切除术前对疑似或已确诊的DTC患者进行Tg及TgAb测定，但应把术前测定作为一种“体内”回收率测试，以评估Tg作为术后肿瘤标志物的可靠性。如果术前患者的Tg及TgAb是阴性的，那么这两个指标就不适合DTC患者术后的随访。

一项对DTC患者随访Tg的荟萃分析结果显示，在DTC患者的监测中，使用功能灵敏度<0.1ng/mL的高灵敏性Tg检测方法测定基础状态下的血清Tg有着极高的阴性预测值。Cláudia C.D. Nakabashi等的研究结果也证明了这一点。因此，在TgAb阴性的前提下，基础高灵敏度血清Tg检测值低于检测方法功能灵敏度（<0.1ng/mL）的患者可避免进行TSH刺激后Tg检测，当基础Tg水平高于功能灵敏度值时，则需要考虑TSH刺激后Tg检测。

Elecsys® TgII已经于2013年12月9日正式获得中国CFDA的批准。TgII的灵敏度较Tg更进一步提高，功能灵敏度达到0.09ng/mL。如上所述，使用功能灵敏度达到0.1ng/mL的检测方法，基础状态下的Tg检测可以部份替代TSH刺激后Tg检测。由于我国尚无人重组促甲状腺激素，因此TSH刺激需要患者停止服用甲状腺素，人为造成甲减，患者较为痛苦。使用Elecsys® TgII，则可以尽量减少TSH刺激后Tg检测，极大的减轻患者负担。

降钙素：甲状腺髓样癌诊断与随访的敏感指标

降钙素（Calcitonin）由甲状腺滤泡旁细胞（C细胞）分泌，与甲状旁腺分泌的甲状旁腺素起拮抗作用，以降低血清钙的浓度，其分泌受到血清钙浓度及胃泌素的调节。作为一种神经内分泌肿瘤，甲状腺髓样癌（ MTC）与Calcitonin有密切的联系。Luca Giovanella博士认为，Calcitonin用于甲状腺结节患者髓样癌的筛查，敏感性非常好，灵敏性要比超声和细针活检更高。同时他建议在MTC术后随访过程中，每6个月测量一次基础Calcitonin和癌胚抗原（CEA），以测定倍增时间。且每隔最短倍增时间的1/4或每年（以较短时间为准）随访一次基础Calcitonin，同时检测CEA。若Calcitonin或CEA增加20-100%，建议进行颈部超声；如Calcitonin>150pg/ml，则需进行全身转移的定位成像检查。

通过检测血清Calcitonin进行MTC筛查时，临床经常会遇到C细胞增生、非MTC甲状腺瘤和甲状腺肿大、肾功能衰竭等问题而干扰最终结果。要想增加临床准确度，专家给了以下建议：大于100 pg/ml的基础或刺激后血清Calcitonin水平应被解读为疑似MTC，需进一步评估和治疗。一项利用血清Calcitonin和降钙素原（PCT）在甲状腺结节患者中筛查MTC的研究，对1236例血清Calcitonin大于10 pg/ml的结节患者进行五肽胃泌素刺激试验，刺激后对Calcitonin和PCT进行测量。经随访证实，对基础Calcitonin增高的甲状腺结节患者进行PCT测量，可显著提高Calcitonin诊断MTC的准确度。

一项回顾性多中心研究测定了接受细针穿刺活检（FNAB）患者的血清Calcitonin水平。为避免漏诊MTC，所有疑似患者都须进行FNAB穿测针冲洗液Calcitonin测量。研究证实，对大部分MTC患者而言，穿刺针冲洗液中的Calcitonin测量比细胞学检测灵敏性更高。此外另一项对839例MTC患者的检测同样证实，血清Calcitonin的MTC检出率比超声联合FNAB更为准确。

血清Calcitonin也必须通过经验证的免疫分析法进行测量，该免疫分析法须根据国际参考品（WHO 2nd IS 89/620）进行校准。使用不同化验法的结果可能有显著差异，因此强烈建议临床甲状腺学科医生和实验室专家仔细评估Calcitonin测试的性能和临床表现，并从其本地的MTC患者群中总结结果分析的经验。

Elecsys® Calcitonin已经在2014年3月28日获得CFDA批准，现已正式在中国上市。其具有高度的灵敏性，可在体内仅有低浓度Calcitonin时仍能提供检测结果，使患者检测和随访更加可靠。Elecsys® Calcitonin检测试剂通用于所有的cobas平台，具有高度的批间稳定性，更加有利于长期监测MTC患者。