规范肺癌病理诊断 实现NSCLC个体化治疗

广东省人民医院病理医学部主任兼病理科主任   刘艳辉

据2012年《中国肿瘤登记年报》统计，我国肺癌的发病率分别占全国男女性恶性肿瘤发病率的22.14%和14.56%，而死亡率则分别占27.21%和21.91%，发病率和死亡率位居恶性肿瘤之首。

肺癌分为非小细胞肺癌（Non-Small Cell Lung Cancer，NSCLC）及小细胞肺癌（Small Cell Lung Cancer, SCLC）。其中NSCLC约占肺癌总数的80%至85%，主要包括腺癌、鳞癌、大细胞癌和神经内分泌癌。NSCLC死亡率高，中位生存期仅为3个月，五年存活率仅为15%。NSCLC的早期治疗以手术切除为首选方法，但是目前临床上术后复发转移的几率仍较高， 预后不佳。NSCLC中晚期可进行放化疗治疗，但由于对放化疗的敏感性不佳，两者单独治疗的疗效亦不理想。因此，临床迫切需要更有效的方法来支持NSCLC的诊断和治疗。

基因检测，开启NSCLC个体化治疗新时代

随着分子生物学研究的不断深入，医学界开始从分子水平解析肺癌的复杂性。过去10年，对于NSCLC发生、维持和进展的关键驱动分子和细胞机制方面的研究取得了重大进展， 60%—70%的NSCLC检测出了驱动基因，包括EGFR[i]，ALK[ii]，KRAS[iii]，HER2[iv]，BRAF[v]，RET[vi]，DDR2[vii]等，促成了各种新型药物靶标的发现和新治疗策略的突破。晚期NSCLC的临床处理已从基于患者的临床病理特征选择治疗方案，转变为基于患者肿瘤的分子表达谱的基因靶向治疗。

EGFR是东亚裔腺癌的主要驱动基因，发生率高达60.5%[viii]。中国NSCLC患者中EGFR突变率约为40%。异常的EGFR活化能促进癌细胞的增殖、迁移和分化，并能抑制肿瘤细胞的凋亡。以EGFR作为分子靶标，医学界陆续开发出了吉非替尼、厄洛替尼等EGFR酪氨酸激酶抑制剂（EGFR TKI）和抗EGFR抗体等。EGFR突变是NSCLC患者是否对TKI敏感的强预测因子，研究证明约75%的EGFR突变患者对TKI治疗有反应。因此，EFGR基因突变的检测能为肿瘤靶向治疗提供依据。

2011年，由美国国立综合癌症网络发布的《非小细胞肺癌临床实践指南》中国版明确提出：所有NSCLC患者都要进行EGFR基因突变状态检测。《中国非小细胞肺癌患者表皮生长因子受体基因突变检测专家共识》也明确指出：所有NSCLC患者，只要条件许可，都应当尝试进行EGFR基因突变检测。

目前有三种常用的EGFR检测方法，免疫组化（IHC）检测、荧光原位杂交（FISH）检测、基于聚合酶链式反应（PCR）技术的检测。通过基因突变检测，可以科学地判断和筛选EGFR TKI靶向治疗候选人群，从而为患者提供帮助。

近年来，NSCLC另一个关键启动癌基因——胰岛素受体家族的成员ALK也引起业界关注。中国每年新发ALK阳性NSCLC病例数接近35,000例[ix]。由于具有明确的分子靶点、靶点检测技术以及上市的靶向药物，通过准确诊断ALK基因重排，可以明确ALK阳性患者是否可从酪氨酸激酶抑制剂治疗中获益，明显提高临床疗效。

由美国病理协会、国际肺癌研究协会、分子病理协会出台的《肺癌分子标志物检测指南2013》明确指出：所有含有腺癌成分的NSCLC均需检测ALK。今年出台的《中国间变性淋巴瘤激酶阳性非小细胞肺癌诊断专家共识（2013版）》也指出：对于潜在怀疑存在ALK基因融合变异的患者均可进行ALK融合基因检测。

对于确定ALK融合基因，目前推荐的标准方法是FISH，也可采用RT-PCR（Real-time PCR）和IHC进行检测，但都有其相应技术的局限性。随着技术的改进，唯一获得欧盟认证、日前在国内获批上市的VENTANA ALK IHC检测为ALK融合蛋白的筛查和诊断提供了较好的帮助。其特异性和灵敏度高，采用全自动化操作，使检测流程和结果判读都得以标准化，与FISH检测结果的一致性为99.7%。能识别适合克唑替尼治疗的候选人群，为ALK阳性NSCLC患者的个体化治疗提供强有力的依据。

通过明确驱动基因，NSCLC诊断、治疗步入了“个体化医疗”时代。根据患者的基因组学特点，选择合适的治疗方式，最大程度地延长患者生存期的同时，减少由于不适合的治疗方案所带来的治疗伤害，提高患者的生活质量，减少不必要的医疗成本。

个体化医疗对肺癌病理诊断的要求

实现肺癌患者个体化医疗，关键前提是先进的分子靶点检测手段和准确的检测结果。这就要求实验室从硬件（实验室设施和环境、仪器设备、检测体系）和软件（人员、相关文件）两方面着手，建立严格的质量管理体系，从检测程序（分析前、中、后）和内、外部质控对检测全流程进行质量控制，从而保证检测结果的准确性。

为此，广东省人民医院病理医学部病理科较早建立了临床分子病理实验室，在不断发展和完善分子靶点的检测技术的同时，针对病理诊断全流程，建立了严格的质量管理体系并落实相应的规章制度以提高检测质控水平，并于2012年11月通过验收，挂牌成为广东省首个基于组织的个体化治疗分子靶点检测“临床基因扩增检验示范实验室”。

为了保障肿瘤标志物检测的准确性，对实验室质量管理的要求也在不断上升。2011年出台的《中国非小细胞肺癌患者表皮生长因子受体基因突变检测专家共识》（以下简称《共识》）就对EGFR基因突变检测所需标本的正确送检及处理给出了明确的规定：肿瘤部位的新鲜组织、活检组织、手术切除标本和细胞学标本均可用于EGFR基因突变检测。标本离体后30分钟内需及时用4%中性缓冲的甲醛固定标本。活检组织标本一般固定6—12小时，手术切除标本需固定6—48小时。对于冰冻标本，组织离体后应速冻。而新鲜组织应直接提取DNA或冻存于液氮中。提取的DNA需4℃低温保存，一天内使用。为此，广东省人民医院于2010年下半年联合了医疗运行科、病理科、外科、手术室、护理部及医疗输送科等部门制定了手术标本及时送检工作流程，全面保障手术标本的正确送检和及时处理。

同时，《共识》还针对标本的病理评价给出了明确的规定：确保含有带检测的肿瘤组织。无论采用哪种标本类型，均应保证包含有至少200—400个肿瘤细胞，一般需切5~10μm 的切片10张以满足突变检测的需求。当细胞数较少时，可以适当增加切片数以满足检测需求。切片时要有措施避免不同个体病理组织间的交叉污染。采集标识肿瘤丰富的区域以满足不同敏感性的检测方法对肿瘤比例的不同要求。在不考虑肿瘤异质性的情况下，测序法要求肿瘤比例达到至少30%，扩增突变阻滞系统（ARMS）法要求至少达到5%。

此外，由于EGFR基因突变检测的时间是影响患者治疗策略的关键因素，报告的及时性成为临床医师关注的焦点。《共识》建议，肿瘤活组织标本的采取及转送至病理科应在1小时以内。EGFR基因突变检测应在5—7个工作日内完成。从采样到获得基因突变检测的结果总过程不超过10个工作日。病理科医师应与临床医师紧密合作，加强沟通与交流，保证报告的及时性，从而为患者提供更好的服务。

总之，病理诊断能更客观、准确地为疾病的诊断和治疗提供必需的科学依据，在肿瘤诊疗过程中起着越来越重要的作用。在实现NSCLC个体化治疗，不断推动病理诊断技术进步的同时，必须对分子标志物进行规范化检测，并对病理诊断过程进行质量控制，以保证结果的准确性，从而更准确、有效地指导治疗，最终提高NSCLC患者的生存期限和生活质量。

[i]EGFR：Epidermal Growth Factor Receptor，表皮生长因子受体

[ii]ALK：Anaplastic Lymphoma Kinase,间变性淋巴瘤激酶

[iii]KRAS：V-Ki-ras2 Kirsten rat sarcoma viral oncogene homolog，Kirsten鼠肉瘤病毒癌基因

[iv]HER2：Human Epidermalgrowth Factor Receptor-2，人类表皮生长因子受体2

[v]BRAF：V-raf Murine Sarcoma Viral Oncogene Homolog B1,鼠类肉瘤滤过性毒菌致癌同源体B1

[vi]RET：Receptor Tyrosine Kinase，酪氨酸激酶受体基因

[vii]DDR2（Discoidin Domain Receptor，大鼠盘状结构域受体

[viii]Seo JS, et al. Genome Res 2012; 22:2109-2119

[ix]全国肿瘤防治办公室/全国肿瘤登记中心/卫生部疾病预防控制局，2009全国肿瘤登记年报，北京：军事医学科学出版社，2010