科学应用NT-proBNP助力心力衰竭诊疗

心力衰竭（简称“心衰”）被称为“心脏疾病最后的战场”，是高血压、冠心病、风心病、心肌病、先心病等各种心血管疾病的末期阶段，其五年死亡率高达50%。同时，心衰中晚期或急性恶化时，可引起机体其他器官的功能障碍，尤其是肾功能。当心衰和肾脏损害共存、互为因果并相互作用后，引发心肾综合征时，临床表现、诊疗过程都变得更加复杂，不仅提倡诊断一体化，而且治疗上需要兼顾到对两个器官的保护。

长期以来，临床常通过患者症状体征、胸片及心脏彩超、血液动力学监测超声等方法诊断心衰，或敏感性、特异性不佳，或受主观因素影响太大。医生亟需更准确的检测手段帮助实现心衰患者早期诊断，及时做出临床治疗决策，提高患者生存质量。近年来，生物标志物B型利钠肽（BNP）和N末端B型利钠肽前体（NT-proBNP），在急慢性心衰患者临床诊断、危险分层、预后评估和疗效监测方面的应用日益广泛。

日前，在北京召开的“2016中国国际心力衰竭大会暨中国医师协会心力衰竭专业委员会第一届学术年会”上，中国医师协会心力衰竭专业委员会秘书长张宇辉教授、中国人民解放军总医院心血管内科主任医师骆雷鸣教授、以及复旦大学附属中山医院检验科主任、中华医学会检验医学分会主任委员潘柏申教授等众多心血管、检验领域专家，就生物标志物NT-proBNP在心衰及心肾综合征患者临床诊疗和预后随访中的重要价值进行了交流分享。

NT-proBNP有效改善急慢性心衰患者管理

NT-proBNP和BNP临床应用价值相似，二者都是在心脏受到压力负荷下释放的产物，其水平可用来反映心肌功能和损害程度，与心衰严重程度相关，是临床应用最多的心衰生物标志物。相较而言，BNP的半衰期仅20分钟，而NT-proBNP虽无生物学活性，但半衰期长达60-120分钟，且血液中NT-proBNP含量约为BNP的16-20倍。同时，NT-proBNP在个体内变异小，几乎无昼夜变化；而且在血清与血浆中稳定性良好，室温下可稳定3天以上，采血体位对样本结果无明显影响，且其检测结果不受重组BNP等药物干扰。因此，NT-proBNP更易于检测、更灵敏，是临床上更为理想的心衰标志物。

NT-proBNP在急性心衰（AHF）和慢性心衰（CHF）患者的临床诊断、危险分层、预后评估、疗效监测中均具有重要价值。2014 版《中国心力衰竭诊断和治疗指南》（以下简称《指南》）指出，NT-proBNP有助于AHF的诊断和鉴别诊断（I级，A类），推荐以NT-proBNP <300 pg/mL作为排除AHF的截点，同时建议根据年龄和肾功能不全进行分层，将50 岁以下成人血浆NT-proBNP浓度＞450 pg/mL、50-75 岁＞900 pg/mL、75 岁以上＞1,800 pg/mL、肾功能不全时>1,200pg/ml作为确认AHF的截断值。其中，患者NT-proBNP>10,000 pg/mL表明很可能为严重的AHF，需入院严密监测；对于NT-proBNP>300 pg/mL，但低于年龄分层的确认截断值的疑似AHF患者不能明确诊断，称之为“灰区”，此部分患者需结合临床症状适当诊断和治疗。

张宇辉教授指出：“NT-proBNP检测除了可协助AHF诊断，通过连续监测心衰患者住院期间的NT-proBNP变化，还可反映患者的治疗效果和预后。治疗后，如NT-proBNP水平显著升高、居高不下或降幅小于30%，预示着患者治疗效果不佳，心衰再住院和死亡风险增加；而当NT-proBNP维持在低水平、或降幅大于30%时，则表示患者治疗效果和预后良好。”

NT-proBNP与CHF的严重程度同样呈正相关。《指南》推荐将NT-proBNP作为CHF患者的常规检查，用于因呼吸困难而疑为心衰患者的诊断和鉴别诊断，以及评估 CHF 严重程度和预后（I类，A级）。《美国心脏病学会杂志（J Am Coll Cardiol）》2008年发表的一项入组1,618例心衰患者的研究表明，连续监测NT-proBNP水平有助于评估CHF的预后情况。NT-proBNP维持在低水平、或从高水平降至低水平的患者，其死亡率和心衰住院率均显著优于NT-proBNP高水平、或由低变高的患者。同时，NT-proBNP水平高于1,000 pg/mL患者预后不好，是临床评估患者长期预后的很好阈值。

科学解读NT-proBNP检测结果，指导心衰诊疗

标本采集、标本储存、治疗药物影响、系统分析精密度，以及年龄、性别、体重指数、肾功能、饮食习惯、心率变化、女性月经周期和激素替代治疗等都会影响体内NT-proBNP水平。要最大程度地发挥NT-proBNP在心血管疾病，尤其是心衰临床诊断、预后评估、疗效判断中的作用，科学解读检测结果至关重要。

根据国外健康人群参考范围研究，女性NT-proBNP数值明显高于同年龄组男性；随着年龄增加，NT-proBNP水平也随之升高；肥胖人群NT-proBNP数值偏低。在国内，一项由复旦大学附属中山医院和复旦大学附属华山医院开展的对587例上海地区表观健康人群NT-proBNP检测值的研究表明，中国人群在各个年龄和性别组的检测数据普遍低于国外参考数据，且患者65岁开始NT-proBNP水平显著增高。潘柏申教授表示：“虽然适用于中国人群的NT-proBNP临床截断值仍待进一步临床研究，但目前国外诊断截断值仍具有较好的诊断参考意义。”

此外，需要强调的是，肾脏清除能力下降会使NT-proBNP水平增高，慢性肾脏病的发生也会对NT-proBNP水平造成影响。因此，在心衰伴有慢性肾脏病时，临床上需对诊断的截断值进行相应调整。慢性肾脏病4期后，诊断急性心衰的截断值需要上调30%-50%。骆雷鸣教授指出：“作为一个整合型的标志物，NT-proBNP既反映心功能也反映肾功能，但它与心功能的关联更为密切。治疗过程中，NT-proBNP水平下降是心衰治疗成功的关键，而当心衰合并慢性肾脏病治疗时，治疗过程中不仅需要关注血浆NT-proBNP的变化，还需要同时注意更精确反映肾脏功能变化的指标，如尿量、血浆肌酐、血浆胱抑素C等，在血浆NT-proBNP下降的过程中，伴随肾功能改善；若血浆NT-proBNP下降，但肾功能恶化，则需要考虑是否因治疗不当而导致了肾脏的灌注不足，如血压过低、容量不足等，也是不良预后的重要预测指标。”

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