精准诊断，应答指导治疗

——病毒性肝炎标志物高灵敏检测诊疗价值病例演讲总决赛圆满落幕

随着人类基因测序的发展、生物分析技术的进步以及大数据管理新工具的出现，精准医疗作为一种考虑人群基因、环境、生活方式和个体差异的疾病预防与治疗的新兴方法，为整个医疗行业带来了巨大变革。在病毒性肝炎领域，采取一种治疗手段应对所有情况的现有肝炎治疗模式，已无法满足患者的临床需求，而针对每位患者的基因、环境和生活习惯等不同情况所采取的个体化治疗，将成为未来肝炎精准医疗模式的发展趋势。随着诊断技术与高灵敏检测的飞速发展，有效指导精准治疗，病毒性肝炎诊断和治疗水平将得以大幅提升。

日前，在“第七届慢性病毒性肝炎抗病毒治疗难点和热点学术会议”期间，由《中华肝脏病杂志》主办、罗氏诊断支持的“精确诊断，应答指导治疗”病毒性肝炎标志物高灵敏检测诊疗价值病例演讲大赛总决赛在厦门圆满落幕。大赛历时半年，得到全国各大医院逾1,000名传染/感染科、肝病科临床医生的积极参与，收集到100多个精彩病例。

经过24场城市预赛、3场区域复赛， 总决赛由重庆医科大学附属第二医院院长任红教授担任主持，首都医科大学附属北京佑安医院主任医师陈新月教授、中国医科大学附属盛京医院感染科主任窦晓光教授、第四军医大学西京医院消化病医院副院长韩英教授、福建医科大学附属第一医院肝病中心主任江家骥教授、四川大学华西医院感染性疾病中心主任唐红教授、北京地坛医院肝病中心内四科主任谢尧教授、重庆医科大学附属第二医院传染病学教研室主任张大志教授、上海交通大学医学院附属瑞金医院临床病毒研究室主任张欣欣教授在内的八位肝病领域知名专家担任评委。八位青年医生经过激烈角逐进入总决赛，最终综合病例价值、诊疗思路和演讲能力评估，中国医科大学附属盛京医院的杨巍、首都医科大学附属北京佑安医院的金怡以及中山大学附属第三医院的雷姿颖脱颖而出，分获前三甲，并将赴东京参加2016年亚太肝脏研究协会年会（APASL）。

冠军案例分享：精准检测 强效治疗 更大获益

本次大赛的冠军获得者杨巍精彩展示了一例失代偿期乙肝肝硬化患者病例：患者为男性59岁，2003年5月入院就诊。患者于1991年体检时发现乙肝标志物呈阳性，但未系统治疗。2003年入院前半个月出现乏力、腹胀，伴尿色加深。患者肝功能指标谷丙转氨酶（ALT）及总胆红素（Tbil）升高，白蛋白、血常规白细胞、血小板明显下降，乙型肝炎e抗原（HBeAg）、乙型肝炎e抗体（HBeAb）和乙型肝炎核心抗原（HBcAg）阳性，HBV DNA为6.5*10⁶ cps/ml。腹水化验提示白细胞及中性粒细胞百分比均明显升高，提示存在感染。肝脏磁共振成像（MRI）显示肝硬化、脾大、腹水。胃镜显示重度食道静脉曲张，结合患者病史和辅助检查明确诊断为乙型肝炎肝硬化，处于活动性失代偿期，并发自发性细菌性腹膜炎，肝功能Child-Pugh分级为C级。

入院后，临床给予患者保肝、白蛋白静点补蛋白、利尿、抗感染等治疗以及食道静脉套扎术和脾栓塞手术。因当时指南和国内已上市核苷类似物未明确提出乙肝肝硬化治疗指征和适应症，临床对是否应用核苷类似物抗病毒治疗存在困惑。但基于患者进展到失代偿期，症结为乙肝病毒复制，在与患者充分沟通后，2003年7月开始给予患者拉米夫定治疗。5个月后复查，ALT水平下降，HBV DNA＜10³ cps/ml。随访至2005年8月，患者ALT水平升高，HBV DNA＜1.47*10⁵ cps/ml，出现耐药。换用阿德福韦酯治疗3个月后，复查治疗效果良好，HBV DNA＜10³ cps/ml。但随访至2008年11月，再次产生耐药。因患者未采纳费用较高的恩替卡韦治疗方案，临床加用拉米夫定联合阿德福韦酯治疗，3个月后复查ALT下降，HBV DNA再次小于检测下限。随访至2010年，肝脏MRI提示肝硬化，此时腹水已消失，但胃镜提示中度食道静脉曲张，说明在2003年食道静脉套扎术后疾病仍有进展。因患者当时无生化学与病毒学异常，给予继续用药和随访观察。

2010年至2013年期间，患者肝功能始终正常，HBV DNA水平小于检测下限，但患者在这4年间肝脏弹性硬度值指标持续增加。采用cobas^® TaqMan^® HBV DNA检测后发现，患者乙肝病毒载量达到6.53*10³ IU/ml。随后，临床决定继续用药，随访未检测到乙肝病毒载量，真正实现了病毒学应答，且肝脏弹性硬度值进一步下降。患者于2015年9月进行肝脏MRI及胃镜检查，证实肝硬化程度在减轻，且此时肝功能Child-Pugh分级为A级。通过12年有效治疗，患者并未因乙肝肝硬化并发症而再入院，实现了乙肝治疗的目标。

根据2015年《中国慢性乙肝防治指南》（以下简称《指南》），我国未经治疗的失代偿期肝硬化患者，五年存活率仅为14%—35%，且每年约有3%—6%的患者进展为肝细胞癌。《指南》明确指出，只要HBV DNA阳性，无论ALT和HBeAg情况如何，都应接受积极抗病毒治疗。杨巍总结道：“乙肝肝硬化患者需通过强效治疗，持久抑制乙肝病毒复制，延缓病情进展，甚至可能使肝硬化逆转；同时，应用高敏感方法进行HBV DNA检测，能够精准评判疗效，指导治疗，使患者获益更大。此外，系统性治疗监测和患者的依从性也是保证疗效的重要前提条件。”

中国医科大学附属盛京医院窦晓光教授点评表示：“该病例时间跨度长达12年，很好地反映了乙肝患者个体化治疗方案的实施和疾病进展、恢复过程，而且较为贴切地说明了高敏感检测助力应答指导治疗。检测手段可直接影响到治疗方案的制定，应用高敏感方法精准诊断，在针对感染性疾病患者治疗意义重大。”

高敏感方法检测 助力病毒性肝炎应答指导治疗

金怡和雷姿颖分别就“HBeAg阳性慢乙肝患者在精确定量检测指导下的治疗获益”和“精准诊断、优化治疗，早期发现乙肝再激活”进行了专业详实的病例阐述。这些病例分析对比了高敏感与非高敏感检测的性能差异及由此对治疗决策带来的影响，充分展现了高敏感HBV DNA、HCV RNA及HBsAg定量检测在关键治疗时间点对于疾病诊疗的临床价值；尤其是在慢性乙肝治疗中，通过精准监测患者耐药情况，及时调整用药方案，能够获得更好的治疗效果，充分体现了“应答指导治疗”的原则。

根据《指南》，在HBeAg阳性的慢乙肝患者中，基线抗-HBc定量对聚乙二醇化干扰素（Peg-IFN）和NAs治疗的疗效有一定的预测价值；血清HBsAg定量检测可用于预测疾病进展、抗病毒疗效和预后。中国《丙型肝炎防治指南》（2015年更新版）指出，HCV RNA定量检测应当采用基于PCR扩增、灵敏度和精确度高并且检测范围广的方法。任红教授总结指出：“随着新抗病毒药物和治疗策略的出现，我国病毒性肝炎患者病情得到了一定程度的控制，采用高敏感方法进行检测能够帮助精确诊断、应答指导治疗，有效改善疾病管理水平。”

作为体外诊断领域的领导者，罗氏诊断在病毒性肝炎诊疗领域提供了全套解决方案。cobas^® TaqMan^® HBV DNA/HCV RNA检测使用国际金标准检测方法，可以准确地检测低浓度和高浓度乙肝/丙肝病毒载量，避免假阴性，提高患者预后并有效降低复发率。Elecsys^® HBsAg II定量检测是目前预测乙肝抗病毒治疗应答的新工具，线性范围宽，75%标本可一次性得到最终结果，且可溯源至乙肝表面抗原WHO 2^nd 标准，结合cobas^® TaqMan^® HBV DNA检测，可预测慢性乙肝患者对PEG-IFN治疗的持久应答，为重要的临床决策提供更可靠的参考，帮助制定个体化治疗方案，优化慢性乙肝的治疗。Elecsys^® anti-HCV II检测为HCV抗体的检测提供了全新解决方案，并实现了全自动检测，检测时间仅需18分钟，且具有优秀的检测灵敏度、特异性和安全性，有利于HCV早期诊断。