血清肿瘤标志物PSA检测助力前列腺癌有效管理

自1979年前列腺特异性抗原（PSA）从前列腺组织内分离并提纯，且于1986年首次应用于临床后，血清肿瘤标志物PSA已逐渐成为颇具临床价值的前列腺癌检测指标。30余年来，其在前列腺癌早期筛查、风险分层、诊疗和预后评估中的应用越来越广泛。

日前，在北京举办的肿瘤标志物大师班交流会上，西班牙巴塞罗那临床医院生化实验室癌症研究中心主任Rafael Molina教授就PSA的研究发展、医学价值及其对前列腺癌管理的应用进行了深入探讨。   

合理应用PSA检测 辅助前列腺癌诊断与风险评估  

作为人类组织激肽释放酶基因家族中的一员，PSA是由前列腺上皮细胞分泌的一种丝氨酸蛋白酶。但PSA并非前列腺组织特异性，其在良性前列腺增生（BPH）、前列腺炎和前列腺癌等前列腺疾病，以及其他非前列腺组织中也均可分泌产生。研究发现，在女性的胎儿羊水、支气管肺泡灌洗液、乳腺囊肿、乳汁和卵巢囊肿等部分体液中同样可检测到PSA，且在女性血清中，PSA处于非常低的浓度水平。PSA在血清中主要存在结合与非结合两种形式，血液中绝大多数PSA与多种内源性蛋白酶抑制剂相结合形成复合PSA，如与α1-抗糜蛋白酶（ACT）结合构成PSA-ACT，这是血清中复合PSA的主要构成形式，也是目前免疫学方法能检测到的主要成分，因其他几种结合形式的抗原决定簇被人α-2巨球蛋白所掩蔽，不能为PSA检测抗体所识别。剩余少部分PSA在血清中处于游离状态，成为游离PSA（fPSA）。因此，临床检测的总PSA（tPSA）事实上仅是fPSA与PSA-ACT。   

tPSA和fPSA在血清中的半衰期只有几个小时，且随着时间的推移，稳定性下降，尤其是fPSA相较更不稳定，因此，PSA标志物的实验室检测必须注意样本保存以保持PSA的稳定性。欧洲肿瘤标志物组织（EGTM）明确提出了实验室检测中样本保存的推荐操作方法。用于肿瘤标志物检测的血液标本，应在采集后3小时内离心分离血清，并根据进行检测的时间，选择正确保存条件。对于tPSA而言，其在2-8℃下可维持5天短时间稳定，在-20℃以下可保存6个月；而对于fPSA，拟放置24小时内检测的标本应保存在冷藏温度以防PSA降解，如标本分析需延迟超过24小时，需至少在-20℃下冷冻保存，而长期保存的样本最好储存于-70℃以下。目前，临床正在研究tPSA与fPSA在血浆中的稳定性，初步结果显示它们可在2-8℃中稳定保存60小时。

世界卫生组织（WHO）于1999年发布的PSA校准方法（WHO 96/670）将截断（cut-off）值定为3.1ng/ml，一般超过10ng/ml就要考虑罹患前列腺癌的可能。但研究发现，因血清PSA浓度在前列腺增生和前列腺炎中均有升高，前列腺良性疾病与前列腺癌在2-10ng/ml时有交叉情况，由此存在很高比例的假阴性和假阳性结果。若假阴性出现在2-4ng/ml，可导致15%癌症漏检；当假阳性在4-10ng/ml出现时，被认为是判断前列腺癌的灰区，65%的良性疾病会被错判为癌症。此时，可通过结合fPSA计算游离前列腺指数（%fPSA），以提高前列腺癌检出率。在tPSA水平为4-10ng/mL的患者中，以%fPSA作为标准可减少35%不必要的活检，且前列腺癌检出敏感性可达94%。此外，因PSA与雄激素水平调节密切相关，在前列腺增生的治疗中使用5-α还原酶抑制剂等抗雄激素治疗可降低PSA 40%-50%的浓度，且治疗结束后其影响时间最多可保持六个月，但不影响f/tPSA指标，对于这些患者的PSA水平评估需做相应调整。

除了辅助诊断外，前列腺癌应根据血清PSA联合Gleason评分和临床分期分为低、中、高三个风险等级，以指导预后和治疗。Gleason评分由国际泌尿病理协会于2005年颁布，目前已成为前列腺癌病理分级标准。通过Gleason评分形成癌组织分级常数，其波动范围为2-10分，2分提示侵袭性最小，10分侵袭性最强。当Gleason评分≤6且PSA＜10ng/ml及临床分期≤T2a时，判断为低危；若Gleason评分≤7或PSA为10-20ng/ml或临床分期≤T2b，则属于中危组；如Gleason评分＞7或PSA＞20ng/ml或临床分期为T2c，说明为高危组。

主动监测成为国际PSA诊疗指南推荐的保守治疗策略   

目前，国际上EGTM、欧洲泌尿外科学会（EAU）、美国临床生物化学学会（NACB）、美国泌尿外科协会（AUA）等组织均发布了前列腺癌的相关指南，以指导临床诊疗。美国癌症协会（ACS）推荐医生每年对所有50岁以上的男性进行PSA检测和直肠指检（DRE），尤其是有非洲裔血统和有前列腺癌家族史的65岁以下高危男性，则需从45岁开始每年进行两项检测；而对于家庭诸多成员都有罹患前列腺癌家族史的超高危男性，则需从40岁开始每年进行两项检测。当PSA水平＜2.5ng/ml时，仅需要每2年复检一次，但若高于2.5ng/ml，则须每年都进行复检。而对预计生存期低于10年的患者，筛查益处不大。    

此外，Molina教授介绍了一项覆盖欧洲八个国家、入组50-74岁男性人群的欧洲前列腺癌随机筛查研究（ERSPC）。该研究将人群随机分为定期进行PSA筛查组与不限定是否进行PSA检查的对照组，筛查组进行PSA检查的间隔为4年，以统计核心年龄段为55-69岁受试者的前列腺癌死亡率。结果发现，随访至第9年时，核心年龄段定期筛查组与对照组的前列腺癌死亡率之比为0.85；随访至第11年时，比值为0.78。近期，在《柳叶刀》杂志上公布的13年随访结果显示，在55-69岁男性中，PSA筛查使前列腺癌死亡率下降了21%，而且与随访9年和11年的结果相比，这种获益呈增长趋势。       

尽管如此，EGTM指南指出PSA筛查也存在潜在伤害，包括过度诊断和随之而来的过度治疗。对其缺陷和对死亡率降低的进一步量化评估仍是决定人群是否进行PSA筛查的先决条件。为降低临床诊断为低级别风险前列腺癌患者过度治疗的比率，采取定期DRE、PSA检测以及定期活检等手段的主动监测成为当前保守治疗的主要策略，低风险组患者可以选择观察等待病情进展情况而延迟干预治疗方案。EAU 2011年指南建议了进行主动监测的患者指征，主要包括临床分期T1-T2分化良好的前列腺癌患者，Gleason评分≤6、PSA<10 ng/ml、阳性活检数≤3或每条穿刺标本肿瘤≤50%的低危患者。     

Molina教授表示：“在筛查前，建议医生和患者讨论检测项目的选择、益处和可能的副作用，以便患者根据情况做出自己的选择，对有早期诊断要求的人群不应拒绝进行PSA筛查。”

然而，由于tPSA检测方法多样，不同厂商试剂、不同检测方法之间差异水平达10%-40%。Molina教授指出：“PSA检测方法的不一致使其价值长久存在争议。由于不同检测方法产生的结果不同，PSA就会失去其在诊断和预后方面的重要价值。”为提高PSA检测的特异性、增强PSA应用价值，临床医生需结合年龄特异性参考范围、PSA抗原密度（PSA/D）、速率（PSAV）、游离与总PSA比（f/t）、外周带PSA（PSA-TZD）检测等附加指标综合判断。

虽然当前不同的PSA检测方法之间差异仍较大，但随着诊断技术的改进，PSA检测精准度正在不断提高。罗氏诊断Elecsys® PSA和fPSA检测拥有WHO的标准溯源，只需一管血，18分钟就能为临床提供准确结果和高医学价值信息，同时为患者长期随访提供了可靠依据，有助于实现前列腺癌的高效管理。