2014中国早期胃癌筛查及内镜诊治共识意见（1）

作者：李兆申 王贵齐 张澍田 来源：中华消化内镜杂志

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　　一、引言

　　胃癌系起源于胃黏膜上皮的恶性肿瘤，是危害我国人民健康的重大疾病之一。我国幅员辽阔、人口众多，成人幽门螺杆菌（Helicobacter pylori，HPylori感染率高达40%-60%，属于胃癌高发国家，每年胃癌新发病例约40万例，死亡约35万例，新发和死亡均占全世界胃癌病例的40%，降低我国胃癌的发病率和死亡率是亟待解决的重大公共卫生问题。

　　胃癌的预后与诊治时机密切相关，进展期胃癌即使接受了以外科手术为主的综合治疗，5年生存率仍低于30%，且生活质量低，给家庭及国家带来沉重的负担；而大部分早期胃癌在内镜下即可获得根治性治疗，5年生存率超过90%，大大节约了医疗资源，但是目前我国早期胃癌的诊治率低于10%，远远低于日本(70%)和韩国(50%)。

　　《中国癌症预防与控制规划纲要( 2004-2010)》明确指出，癌症的早期发现、早期诊断及早期治疗是降低死亡率及提高生存率的主要策略。因此，在胃癌高危人群中进行筛查和内镜早诊早治，是改变我国胃癌诊治严峻形势的高效可行途径。

　　目前，国际上胃癌相关共识主要有美国国家综合癌症网络( NCCN)指南，欧洲肿瘤内科学会(ESOM)、肿瘤外科学会( ESSO)、肿瘤放射学会(ESTRO)联合诊治随访指南和日本胃癌学会指南，2011年我国卫生部颁布《胃癌诊疗规范（2011版）》，随后印发了指导市、县级医院和农村居民重大疾病医疗保障的《胃癌规范化诊疗指南（试行）》，但国内尚缺乏涵盖胃癌筛查与内镜早期诊治等内容的共识意见。

　　为此，由中华医学会消化内镜学分会联合中国抗癌协会肿瘤内镜专业委员会，组织我国消化、内镜、病理、外科、肿瘤等多学科专家共同制定该共识意见。

　　二、定义及术语

　　1．本共识所称的胃癌包括食管胃交界部癌（贲门癌）。

　　2.早期胃癌：(1)早期胃癌(early gastric cancer)：癌组织仅局限于胃黏膜层或黏膜下层，不论有无淋巴结转移。(2)早期胃癌的特殊类型：微小胃癌(micro gastric cancer)：病灶直径≤5 mm的早期胃癌；小胃癌（small gastric cancer）：病灶直径>5-10 mm的早期胃癌。

　　3．胃癌前状态( precancerous condition)：包括癌前疾病( precancerous diseases)和癌前病变（precancerous lesions）两个概念。前者指与胃癌相关的胃良性疾病，有发生胃癌的危险性，为临床概念，如慢性萎缩性胃炎、胃溃疡、胃息肉、手术后胃、Menetrier病（肥厚性胃炎）、恶性贫血等；后者指已证实与胃癌发生密切相关的病理变化，即异型增生（上皮内瘤变），为病理学概念。

　　4．上皮内瘤变( intraepithelial neoplasia)：国际抗癌联盟(IARC)于2000年版《消化系统肿瘤病理学和遗传学》中，把上皮内瘤变的概念引入胃肠道癌前病变和早期癌。上皮内瘤变是一种形态学上以细胞学和结构学异常、遗传学上以基因克隆性改变、生物学行为上以易进展为具有侵袭和转移能力的浸润性癌为特征的癌前病变。

　　上皮内瘤变分为二级，即低级别（low-grade intraepithelial neoplasia，LGIN）和高级别（high-grade intraepithelial neoplasia,HCIN）。LCIN相当于轻度和中度异型增生，HGIN相当于重度异型增生和原位癌。

　　5．整块切除( en bloc resection)：病灶在内镜下被整块切除并获得单块标本。

　　6．水平／垂直切缘阳性：内镜下切除的标本固定后每隔2 mm垂直切片，若标本侧切缘有肿瘤细胞浸润为水平切缘阳性，若基底切缘有肿瘤细胞浸润则称为垂直切缘阳性。

　　7．完全切除( complete resection/RO resection)：整块切除标本水平和垂直切缘均为阴性称为完全切除。

　　8．治愈性切除( curative resection)：达到完全切除且无淋巴结转移风险。

　　9．局部复发（local recurrence）：指术后6个月以上原切除部位及周围1 cm内发现肿瘤病灶。

　　10.残留(residual)：指术后6个月内原切除部位及周围1 cm内病理发现肿瘤病灶。

　　11．同时性复发（synchronous recurrence）：指胃癌内镜治疗后12个月内发现新的病灶：即内镜治疗时已存在但被遗漏的、术后12个月内经内镜发现的继发性病灶。

　　12．异时性复发( metachronous recurrence)：指治疗后超过12个月发现新的病灶。大部分病灶出现在胃内原发病灶的邻近部位，且病理组织类型相同。

　　三、流行病学

　　据2008年世界癌症报告统计，胃癌发病率居全球恶性肿瘤第4位，在恶性肿瘤死亡病因中高居第2位。东亚、南美、东欧为胃癌高发区，而北美、澳大利亚、新西兰为低发区。近30年世界各国特别是欧美国家胃癌发病率和死亡率总体呈下降趋势，近端胃癌相对升高。而由于世界人口的不断增长和老龄化，胃癌绝对死亡人数已从1985年的64万上升为2008年的98.9万。按伤残调整寿命年，世界胃癌负担仍居恶性肿瘤前列。

　　据《中国肿瘤登记年报》报道，胃癌是我国2009年肿瘤登记地区最常见的消化道肿瘤之一，发病率为36. 21/10万，同期胃癌的死亡率为25. 88/10万，占恶性肿瘤死亡率的第3位（图1-4）。我国胃癌地区分布广泛，以西北地区和东南沿海较为集中，多地散在典型高发区，地区差异明显；男性发病率和死亡率约为女性的2倍，农村比城市高出60%-70%，以40-60岁多见，死亡率水平随年龄增长而增加。

　　近20余年来我国的胃癌发病率呈下降趋势，以远端胃癌下降为主，而近端贲门胃底部癌并未下降，在部分食管癌高发区有上升趋势的报道。20世纪70年代至20世纪90年代我国胃癌死亡一直稳居恶性肿瘤死因的第1位，因本世纪肺癌和肝癌发病率及死亡率的快速上升，胃癌退居第3位，但我国胃癌绝对死亡数仍占世界同期胃癌死亡数的40%以上。

　　在日本和韩国，因有国家癌症筛查项目，检出的早期胃癌占全部胃癌的比例可达50%。而中国和西方国家的早期胃癌检出病例只占胃癌的5%-20%。2007年中国上海不同等级的10个医疗机构的早期胃癌门诊筛选结果显示，胃癌的检出率为2. 01%，其中早期胃癌占检出病例的9. 61%。因我国并未大规模开展胃癌普查和筛查项目，目前多进行门诊有症状患者的胃镜筛查，总体上同日韩相比差距明显。