住院病案首页数据填写质量规范解读

第一章 基本要求

第一条 为提高住院病案首页数据质量，促进精细化、信息化管理，为医院、专科评价和付费方式改革提供客观、准确、高质量数据，提高医疗质量，保障医疗安全，依据《中华人民共和国统计法》、《病历书写基本规范》等相关法律法规，制定本规范。

第二条 住院病案首页是医务人员使用文字、符号、代码、数字等方式，将患者住院期间相关信息精炼汇总在特定的表格中，形成的病例数据摘要。

住院病案首页包括患者基本信息、住院过程信息、诊疗信息、费用信息。

第三条 住院病案首页填写应当客观、真实、及时、规范，项目填写完整，准确反映住院期间诊疗信息。

第四条 住院病案首页中常用的标量、称量应当使用国家计量标准和卫生行业通用标准。

第五条 住院病案首页应当使用规范的疾病诊断和手术操作名称。诊断依据应在病历中可追溯。

第六条 疾病诊断编码应当统一使用 ICD-10,手术和操作编码应当统一使用ICD-9-CM-3。

使用疾病诊断相关分组（DRGs）开展医院绩效评价的地区，应当使用临床版ICD-10和临床版ICD-9-CM-3。

第七条医疗机构应当建立病案质量管理与控制工作制度，确保住院病案首页数据质量。 

第二章 填写规范

第八条 入院时间是指患者实际入病房的接诊时间；出院时间是指患者治疗结束或终止治疗离开病房的时间，其中死亡患者是指其死亡时间；记录时间应当精确到分钟。

第九条 诊断名称一般由病因、部位、临床表现、病理诊断等要素构成。

解析：如

结核性乳突炎

病因   部位  临床表现

出院诊断包括主要诊断和其他诊断（并发症和合并症）。

第十条 主要诊断一般是患者住院的理由，原则上应选择本次住院对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病诊断。

第十一条 主要诊断选择的一般原则

（一）病因诊断能包括疾病的临床表现，则选择病因诊断作为主要诊断。

解析：

如：临床诊断：高血压动脉硬化性心脏病；心律不齐

主要诊断：高血压动脉硬化性心脏病

（二）以手术治疗为住院目的的，则选择与手术治疗相一致的疾病作为主要诊断。 

解析：如：

1、单侧甲状腺部分切除术→主要诊断：甲状腺腺瘤

2、胆囊切除术→主要诊断：急性胆源型胰腺炎

3、胆囊结石伴慢性胆囊炎，在外科准备行腹腔镜下胆囊切除术，术前发生急性前壁心肌梗死，进行PCI治疗，出院时急性前壁心肌梗死为主要诊断

4、临床诊断：乳腺恶性肿瘤；乳腺癌根治术术后；为降低激素水平，本次住院行双侧附件切除术。

主要诊断：Z40.000 与恶性肿瘤有关的危险因素的预防性手术

                 也可以加码：

其他诊断：乳房癌切除术后

（三）以疑似诊断入院，出院时仍未确诊，则选择临床高度怀疑、倾向性最大的疾病诊断作为主要诊断。

解析：

如：临床诊断：急性胆囊炎（待排除）

主要诊断：急性胆囊炎

如：临床诊断：可以肺癌—已排除

主要诊断：Z03.100 可疑恶性肿瘤观察

（四）因某种症状、体征或检查结果异常入院，出院时诊断仍不明确，则以该症状、体征或异常的检查结果作为主要诊断。

解析：

如：临床诊断：发热（待查）

主要诊断：发热

如：临床诊断：血红蛋白尿（待查）

主要诊断：血红蛋白尿

注意：当症状、体征和实验室异常所见（R开头的编码）的病因明确时，不能作为主要诊断。

如：临床诊断：发热；红斑狼疮

       主要诊断：红斑狼疮

如：临床诊断：蛋白尿；慢性膜性肾小球肾炎

       主要诊断：慢性膜性肾小球肾炎

（五）疾病在发生发展过程中出现不同危害程度的临床表现，且本次住院以某种临床表现为诊治目的，则选择该临床表现作为主要诊断。

疾病的临终状态原则上不能作为主要诊断。（如呼吸衰竭、心力衰竭等）

解析：

如：临床诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病；急性膈面正后壁心肌梗死

   主要诊断：急性膈面正后壁心肌梗死

（六）本次住院仅针对某种疾病的并发症进行治疗时，则该并发症作为主要诊断。

解析：

1、如：患者因“胃手术后切口脂肪液化”入院

主要诊断：手术后切口脂肪液化（T80-T88）

其他诊断：胃术后（Z98.8）

外因编码：胃肠道术后并发症（Y83.9）

2、注意合并编码

如：临床诊断：肾衰竭；高血压性肾病

主要诊断：高血压肾病伴有肾衰竭

如：临床诊断：慢性胆囊炎；胆总管结石

主要诊断：胆总管结石伴慢性胆囊炎

如：上海编码上有“+”的编码，名称不能分开写

第十二条 住院过程中出现比入院诊断更为严重的并发症或疾病时，按以下原则选择主要诊断： 

（一）手术导致的并发症，选择原发病作为主要诊断。

解析：

临床诊断：肾结石；行肾切开取石术后肾出血

主要诊断：肾结石

其他诊断：T81.018 手术后肾出血

（二）非手术治疗或出现与手术无直接相关性的疾病，按第十条选择主要诊断。 

第十三条 肿瘤类疾病按以下原则选择主要诊断：

（一）本次住院针对肿瘤进行手术治疗或进行确诊的，选择肿瘤为主要诊断。 

（二）本次住院针对继发肿瘤进行手术治疗或进行确诊的，即使原发肿瘤依然存在，选择继发肿瘤为主要诊断。

（三）本次住院仅对恶性肿瘤进行放疗或化疗时，选择恶性肿瘤放疗或化疗为主要诊断。

解析：

如：临床诊断：肺癌，肺癌术后，术后化疗

       主要诊断：Z51.1 肺恶性肿瘤术后化疗

       其他诊断：Z98.8 肺术后

如：临床诊断：患者急性髓系白血病，干细胞移植后4个月，本次入院回输供着淋巴细胞，输注过程顺利，出院

       主要诊断：Z51.805A  恶性肿瘤免疫细胞治疗

       其他诊断：Z94.802 骨髓移植状态

                       C92.000 急性髓系白血病

（四）本次住院针对肿瘤并发症或肿瘤以外的疾病进行治疗的，选择并发症或该疾病为主要诊断。

解析：如

1、恶性肿瘤引起的贫血

如果患者为治疗恶性肿瘤相关的贫血入院，且仅进行了贫血的治疗，应选相关的恶性肿瘤作为主要诊断，其他诊断选择贫血的编码。

2、化疗、免疫治疗和放射治疗引起的贫血

当患者为了治疗因放化疗、免疫治疗的不良反应引起的贫血而住院时，且仅进行了贫血的治疗，则贫血作为主要诊断，其他诊断选择相关的肿瘤编码。

第十四条 产科的主要诊断应当选择产科的主要并发症或合并症。没有并发症或合并症的，主要诊断应当由妊娠、分娩情况构成，包括宫内妊娠周数、胎数（G）、产次（P）、胎方位、胎儿和分娩情况等。

解析：

1、如：临床诊断：宫内孕39周G1P1；前置胎盘；失血性休克；DIC

主要诊断：前置胎盘伴出血

其他诊断：失血性休克

弥漫性血管内凝血

头位顺产

                 单胎活产

宫内孕39周G1P1

2、如：临床诊断：宫内妊娠37周G1P1；顺产LSA；臀位（完全臀）

主要诊断：臀位顺产

其他诊断：单胎活产

宫内妊娠37周G1P1

3、如：临床诊断：宫内孕39周G1P1；妊娠合并胆囊结石；臀位，行剖宫产术。

        主要诊断：O32.101 臀先露

        其他诊断：O99.615 妊娠合并胆囊结石

                         O82.800 特指剖宫单胎分娩

                         Z37.000  单胎活产

宫内孕39周G1P1

第十五条 多部位损伤，以对健康危害最大的损伤或主要治疗的损伤作为主要诊断。 

解析：

原编码原则是多部位损伤要以联合编码为主要编码，对于逐个损伤的情况可作为选择性附加编码。

如：膀胱和尿道的损伤

主要诊断：S37.7 多个盆腔器官损伤

其他诊断：S37.2 膀胱损伤

                S37.3  尿道损伤

现在的原则：

主要诊断：S37.2 膀胱损伤

其他诊断：S37.3  尿道损伤

       如：脾破裂，小肠劈裂、前臂骨折

              主要诊断：脾破裂

              其他诊断：小肠破裂

                               前臂骨折

 注意：原则上主要诊断的选择

1、内部损伤伴有浅表损伤或开放性伤口时以内部损伤为主要编码

2、头部其他损伤（或骨折）伴有颅内损伤以颅内损伤为主要编码

3、颅内出血伴有头部其他损伤，以颅内出血为主要编码

4、骨折伴随同一部位的开放性伤口，以骨折为主要编码

第十六条 多部位灼伤，以灼伤程度最严重部位的诊断为主要诊断。在同等程度灼伤时，以面积最大部位的诊断为主要诊断。 

解析：

如：头部和颈部三度烧伤

胸壁二度烧伤

上肢一度烧伤

主要诊断：头部和颈部三度烧伤

原来的填写原则：主要诊断：多处烧伤至少有一处三度烧伤

第十七条 以治疗中毒为主要目的的，选择中毒为主要诊断，临床表现为其他诊断。

解析：

如：可卡因过量引起的昏迷

主要诊断：可卡因中毒（T40.5）

其他诊断：昏迷（R40.2）

可卡因依赖综合征（F14.2）

第十八条 其他诊断是指除主要诊断以外的疾病、症状、体征、病史及其他特殊情况，包括并发症和合并症。

并发症是指一种疾病在发展过程中引起的另一种疾病，后者即为前者的并发症。

合并症是指一种疾病在发展过程中出现的另外一种或几种疾病，后发生的疾病不是前一种疾病引起的。合并症可以是入院时已存在，也可以是入院后新发生或新发现的。

第十九条 填写其他诊断时，先填写主要疾病并发症，后填写合并症；先填写病情较重的疾病，后填写病情较轻的疾病；先填写已治疗的疾病，后填写未治疗的疾病。

解析：

1、对已治和未治疗的疾病，选择已治的疾病为主要诊断

如：临床诊断：急性胃肠炎（已治）；高血压性心脏病（未治）

主要诊断：急性胃肠炎

如：临床诊断：重症肌无力（未知）；流行性感冒（已治）

主要诊断：流行性感冒

2、当患者住院的目的是为了进行康复，则将患者需要康复治疗的问题作为主要诊断。

如：主要诊断：G81.- 偏瘫

其他诊断：

3、如果患者入院进行康复治疗的原发疾病已经不存在了，则将相应的后续治疗作为主要诊断。如：

注意：后遗症的类目（B90-B94,E64，E68，G09，I69，T90—T98，Y85-Y89）是用来指出不复存在的情况是当前正在治疗疾病的原因。而主要编码要选择正在治疗的疾病，后遗症编码可作为附加编码

如：陈旧性脑梗死所致的言语困难

       主要诊断选择：言语困难

如：脑血管病后偏瘫（陈旧性）

      主要诊断选择：偏瘫

第二十条 下列情况应当写入其他诊断：

入院前及住院期间与主要疾病相关的并发症；现病史中涉及的疾病和临床表现；住院期间新发生或新发现的疾病和异常所见；对本次住院诊治及预后有影响的既往疾病。

如：进行了临床评估、治疗处理、诊断性操作、延长了住院时间、增加了护理量、导致护理计划变更，进行了监测。

第二十一条 由于各种原因导致原诊疗计划未执行、且无其他治疗出院的，原则上选择拟诊疗的疾病为主要诊断，并将影响原诊疗计划执行的原因（疾病或其他情况等）写入其他诊断。 

解析：

如：胆囊结石伴慢性胆囊炎，准备行腹腔镜下胆囊切除术，患者决定暂时不接受手术

主要诊断：胆囊结石伴慢性胆囊炎

其他诊断：病人决定不进行操作

Z53. 包括:

Z53.000 由于禁忌症未进行操作

Z53.100 由于信仰或群体压力而使病人决定不进行操作

Z53.200 病人决定不进行操作，特指原因

Z53.800 特指原因未进行操作

Z53.900 未进行外科操作

第二十二条 手术及操作名称一般由部位、术式、入路、疾病性质等要素构成。

多个术式时，主要手术首先选择与主要诊断相对应的手术。一般是技术难度最大、过程最复杂、风险最高的手术，应当填写在首页手术操作名称栏中第一行。

既有手术又有操作时，按手术优先原则，依手术、操作时间顺序逐行填写。

仅有操作时，首先填写与主要诊断相对应的、主要的治疗性操作（特别是有创的治疗性操作），后依时间顺序逐行填写其他操作。

解析：

1、恶性肿瘤患者化疗前患者为做PICC或者PORT置管入院

主要诊断：z51.400  为随后治疗准备医疗

２、肾衰竭患者为血液透析，为动静脉造瘘置管而入院

主要诊断：z49.000  透析准备性医疗

第三章 填报人员要求

第二十三条 临床医师、编码员及各类信息采集录入人员，在填写病案首页时应当按照规定的格式和内容及时、完整和准确填报。

第二十四条 临床医师应当按照本规范要求填写诊断及手术操作等诊疗信息，并对填写内容负责。

第二十五条 编码员应当按照本规范要求准确编写疾病分类与手术操作代码。临床医师已作出明确诊断，但书写格式不符合疾病分类规则的，编码员可按分类规则实施编码。

解读编码员职责：

1、病程记录中已经确立的诊断或被主管医生引用的诊断，如果在病案首页中未填写，可以认定医生漏写，编码员应补充该诊断并编码。

2、辅助检查的结果如有诊断性提示，但主管医生未在病程记录中分析，应与医生联系确认，再决定是否编码。

3、主管医生已做出明确诊断，但书写格式不符合疾病分类编码原则，编码员有权将其合并或拆分并实施编码。

4、如果医生填写病案首页中的主要诊断不符合主要诊断选择原则，编码员应调整并告知医生。

5、编码员不可以独立诊断

第二十六条 医疗机构应当做好住院病案首页费用归类，确保每笔费用类别清晰、准确。

第二十七条 信息管理人员应当按照数据传输接口标准及时上传数据，确保住院病案首页数据完整、准确。