4.筛查和早期诊断乳腺癌

    50岁前进行乳腺X线检查是否有益还存在争议，然而，中国57%的患者都在这个年龄段。这一结果也许可以解释为什么乳腺X线检查的成本效果研究在西方女性中没有中国女性中那样令人信服。目前，中国还没有全国范围内的筛查项目。无法实施基于人群的乳腺X线检查项目的障碍包括：缺乏令人信服的成本效果分析数据;人群分布广泛;器材设备缺乏;医疗保险未覆盖此项目。2005年曾尝试开展一项全国乳腺癌筛查项目，目标是使用乳房X线和超声筛查100万女性，但是由于缺乏资金和对假阳性诊断的担心而终止了。尽管有这样的担心，但是2007年出版的国家指南上推荐40-49岁年龄组的女性每年例行乳腺X线检查，50-69岁女性每1-2年进行一次。截至2012年，共计53万女性接受了筛查，其中40-69岁年龄组的人占19.2%，城市女性占16.4%，农村地区占20.6%。最低收入组(采用五等分收入法)仅有2%的人接受了筛查，而最富裕组高达35.9%。除了组织和资金上的障碍，中国女性，尤其是上了年纪的和社会经济地位低的女性，固有的来自文化障碍的不情愿和癌症宿命论，筛查的努力遭到挫败。在农村地区，大多数女性不愿意花20元(3.2美元)接受乳腺癌和宫颈癌联合筛查，即便乳腺X线检查这一项的真实花费就达到200元(32美元)。在北京做的一项研究发现，仅有5.2%新发乳腺癌病例是通过定期乳房X线筛查发现的，而82.1%的女性发现患乳腺癌时已经有明显的症状了。通过筛查发现的乳腺癌在美国这一比例高达60%左右。

    目前，中国不同人群乳腺临床体检早期发现癌症的作用还没有定论，但是基于人群的乳腺临床体检合并诊断超声检查的研究正在进行当中。在印度的一项研究支持乳腺临床体检可以早期发现癌症，结果表明就这一点而言乳腺临床体检的成本效果与乳腺X线检查一致。这一技术可能对于中国所有女性人群都很重要，因为中国晚期乳腺癌病例以及忽视乳腺癌的人比高收入国家多。虽然上海有研究认为，在缺乏乳腺X线检查情况下，加强乳腺自我检查的引导不能降低死亡率;但是，大多数研究者认为自我检查能提高认知，有利于全国性项目中早期发现乳腺癌。

    中国还需进一步提高公众认知，继续研究乳腺X线检查和乳腺临床体检在乳腺癌早期发现中的作用，提供更多可用的医疗服务，以便中国女性愿意接受筛查。

    5.临床诊断

    5.1 诊断年龄

    中国女性诊断为乳腺癌的中位年龄是48-50岁，相比于美国的64岁。中国女性患者中57.4%的人不到50岁就被诊断为乳腺癌，62.9%的女性被诊断为乳腺癌时还未绝经。然而，中位诊断年龄在持续增加。

    5.2 诊断时分期和推迟早期检测

    晚期乳腺癌的频发是造成美国非洲裔女性和白种女性生存率差异的主要原因。一项中国多中心全国范围的研究显示，诊断为乳腺癌时，15.7%的病人处在Ⅰ期，44.9%处在Ⅱ期，18.7%处在Ⅲ期，2.4%处在Ⅳ期。相比于社会经济地位较低的女性呈现更多的是Ⅲ期和Ⅳ期，上层女性更多呈现的是Ⅰ期和Ⅱ期。由于大多数据来自外科医生，Ⅳ期(由肿瘤医生来分期)的数据在中国被远远低估。一项商业调查显示，近三分之二的乳腺癌病人被诊断为晚期。相反，在美国60%的女性呈现出的是局限性的Ⅰ期和Ⅱ期，33%的是局部Ⅲ期，仅有5%的人是Ⅳ期。

    从诊断到治疗乳腺癌新病例，时间延误是预后关心的问题，尤其是拖延导致了癌症恶化，分期进展或者更多并发症。2013年一项观察研究显示，延误超过6周后才开始外科治疗乳腺癌，五年生存率仅80%，而延误不超过2周五年生存率为90%。因为公众认知的差异，大部分延误的报道在中国不同地区都有出现。从出现症状到看医生中间的时间，富裕地区中位时间为1个月，相比于欠发达的中西部为94天。两项研究称，拖延超过3个月的病人占到了39.2-50.2%，令人不安的是在一些欠发达的中国地区竟然有11.7-17.3%的人拖延时间超过了3个月。

    5.3 诊断和病理学报告

    虽然影像引导下穿刺活检是诊断原发性乳腺癌的金标准，但是来自北京的数据，34.1%的病人通过空心针穿刺活检诊断出乳腺癌，19.0%通过细针穿刺抽吸细胞学检查，46.9%通过术中组织冷冻活检。虽然这一数据不能代表整个中国，但是来自这样一个发达城市的数据已经表明了在诊断原发乳腺癌的缺陷。

    总的来说，亚洲国家的乳腺肿瘤分子和基因特点与白种人相似。激素受体阳性的患病率相比于白种人的超过70%，中国女性患者中相对较低，大约为50-60%，也许是由于中国受影响人群年龄更轻。这一观点得到了如下事实的支持，中国雌性激素受体阳性疾病的发病率逐渐提高，与诊断年龄不断增长的乳腺癌相似。一项研究表明雌激素受体阳性从1999年的占全部病例的49.0%到2008年的59.4%。相同的趋势在马来西亚也报道了，雌激素受体阳性从1999-2008年每5年增加2%。雌性激素受体阳性在中国女性中与年龄相关，这一结论在美国也有报道。

    目前资料显示美国和中国HER2(人类表皮生长因子2)阳性乳腺癌发病率基本相当;亚洲会有25%的病人从HER2靶向治疗中受益。

    由于采用的纳入标准不同、雌激素受体测量方法的与时俱进，不同研究之间可比性受到影响，目前没有直接的证据证明中国女性与白人女性乳腺癌患者病理组织学特点是完全一样的。北京的一项纳入101所医院的研究显示，高达67.2%的新诊断病例竟然缺失通常可以指导治疗选择的基本病理信息(例如肿瘤大小，病理分级，淋巴转移状况)。例如，竟然有25.9%采取保乳手术的患者没有病理实验室关于外科手术边缘的报告。抗HER2疗法可以明显提高HER2阳性患者的生存期，但是存在花费高，潜在毒性，假阴性和假阳性实验结果等一系列重要的问题。一项全国范围内的调查显示，45家医院中仅有28家(62%)医院的免疫组化法HER2检测报告符合标准。在北京，甚至有8.9%的病人无法接受HER2的检测，接近10%的患者样本免疫组化结果含糊不清，又未进一步原位荧光杂交法检测HER2。中国已经发布HER2标准化检测指南，并建立了网上系统(Pathology Teleconsultation and Quality Control Center see http://www.mpathology.cn)以帮助提高HER2检测的准确性。即便如此，还需要在准确测量上下功夫。

    5.4 遗传风险与咨询

    BRCA1/2

    乳腺癌家族聚集性在中国常见。中国和西欧女性由乳腺癌遗传易感性相近。虽然发达国家常态化提供基因检测和咨询服务，但在中国这些服务还没有得到广泛认可，中国有许多女性在条件允许的情况下才接受这些服务。

    6.乳腺癌治疗

    6.1 手术

    乳腺癌最佳治疗的及时性与有效性影响临床疗效，但是在中国这两点差异比较大。不同地区不同医院治疗乳腺癌所采用的手术方式有很大差别。从90年代起，保乳手术(只要有可能)便成为了参考指南推荐的手术治疗方式。然而，一项全国范围内的调查显示，乳房切除术依然占到原发性乳腺癌手术的88.8%，相比于美国的36%。即使在北京或上海这样的发达地区，保乳手术也才从2005年的12.1%上升到2008年的24.3%。之所以如此之低的保乳术采用率，其中一个原因是缺乏放射治疗(作为保乳术的一部分)的资源，尤其是在欠发达的乡村。在北京，采用腋窝淋巴结清扫(术后有并发淋巴水肿和其他局部病变的风险)的病人占到84.1%，57.6%的患者无淋巴结转移。相比较而言，美国59%的病人因采用前哨淋巴结活检而避免了随后的腋窝淋巴结清扫术。为了提高前哨淋巴结活检的比率，中国乳腺癌临床协作组开展的一项持续研究(CBCSG001)，将术前淋巴结闪烁成像和前哨淋巴结活检病例报告的安全性和有效性纳入为次要研究终点。

    6.2 放射治疗

    中国回顾性流行病学研究结果显示，全国范围内仅有27%的乳腺癌患者接受放射治疗作为初级治疗的一部分，这一比率低于其他国家(例如，韩国为40%，荷兰为58-68%，巴西为76%)。然而，放射治疗采取率逐渐增加，并与保乳手术相当。不过，中国保乳手术的可及性差，每百万人仅拥有0.8个放射治疗中心，0.8个临床加速器，0.2个CT扫描仪，这与美国有巨大差距，美国分别为9.3,13,1.3。受过训练的肿瘤科医生和技术人员短缺也是影响保乳手术实施的一个原因。16.3%采取保乳手术的患者竟然没有按照标准化指南接受放射治疗，从这一数字可以看出中国迫切需要提高放射治疗的规范化。

    6.3 系统治疗和个性用药

    中国乳腺癌辅助化疗流行，所有侵润性乳腺癌患者中大约81.4%接受了辅助化疗。但是，辅助化疗的完成情况未达到标准，有报道显示12.1%的辅助化疗患者接受不到4个周期的治疗(低于推荐的最低标准)。北京的一项观察研究显示，仅有80.1%的激素受体阳性患者接受了辅助激素治疗;令人担忧的是，9.2%的激素受体阴性患者也接受了激素治疗，这种治疗对于这部分人是徒劳的。

    在中国，药物报销政策对于最佳系统疗法选择上影响巨大。许多药没有涵盖在医疗保险之中，这无形中增加了病人自掏腰包的花费。缺失获得新药的途径也限制了转移性疾病系统治疗的选择范围。例如，仅有40%的转移性乳腺癌患者接受了二线治疗方案，仅有四分之一的人接受三线治疗方案，这一数据显著低于日本或美国80%的乳腺癌患者接受了二线治疗方案，65%接受了三线治疗方案。二三线治疗方案使用率较低的原因包括，在中国缺乏可利用的治疗方法，新疗法花费负担重。随着转移的出现，病人对医生和西药逐渐失去信任，经常转而投向传统中医疗法。

    例如，即便抗HER2疗法疗效有所提高，在中国大部分地区获得曲妥单抗的可能性不大，因为保险没有覆盖任何新型靶向药物。在北京，即便中国在2002年时已经批准了曲妥单抗，但仅有20.6%的HER2阳性乳腺癌患者接受了HER2靶向治疗。曲妥单抗没有涵盖在国家和地方药物报销清单当中，这就使得许多病人自我负担不起巨额的医疗开销。不能和高收入国家一样有机会获得新药(例如曲妥单抗emtansine和帕妥珠单抗)也限制了中国病人系统治疗中选择药物的范围。

    6.4 乳腺癌患者姑息治疗

    中国缺乏一般健康治疗和临终治疗的支持。根据经济学人智库的研究，中国的临终治疗和姑息治疗项目开展不佳，在40个国家中排名37位。在中国文化中，死亡是禁忌谈论的，也很难被接受，这就使得传统文化信仰与现代治疗方案产生了矛盾。中国医生在姑息治疗中训练还不到位，因此在临终治疗中做的还不够。实施现代姑息治疗门诊项目对中国来说既是机会也是必需，这一项目可以提高病人和家属的生活质量，并且成本效果比入院接受临终治疗要好。

    7.乳腺癌研究

    高质量的科学研究结果对于乳腺癌患者的治疗决定至关重要。然而，在中国乳腺癌研究的数量和质量都是不足的。目前，中国有162项乳腺癌临床试验在中国临床试验注册中心通过注册，这一数据远远低于其他工业国家(特别是研究者主导型临床试验)。

表乳腺癌出版物数据和正在进行的临床试验数据

    虽然中国也参加了乳腺癌国际多中心临床试验，但是目前中国没有加入任何国际乳腺癌合作组。

图7.不同国家乳腺癌相关论文

    中国乳腺癌科学出版物的数量持续增加。在2012年，这一总数一举超过加拿大，英国，日本，仅次于美国。

来自中国的研究者发表关于中低收入地区乳腺癌临床研究的文章数量最多，其后依次是土耳其，印度，波兰，巴西。虽然来源中国的文章越来越多，但与此同时对于论文低质量假数据的担忧不断。