《中国急性早幼粒细胞白血病诊疗指南（2014 年版）》解读

来源：中华血液学杂志   作者：沈志祥

   急性早幼粒细胞白血病（APL）曾经是一个病死率极高的白血病亚型，王振义院士的开创性研究使其成为第一个可治愈的急性白血病亚型。经过近20 多年的探索和研究，中华医学会血液学分会于2011 年发布了“急性早幼粒细胞白血病中国诊疗指南（2011 年版）”。

   在国内外大量循证医学资料基础上，中华医学会血液学分会及中国医师协会血液科医师分会联合发布了“中国急性早幼粒细胞白血病诊疗指南（2014 年版）”。二种版本，哪些方面值得我们继续去探索，本文作一简要回顾和解读。

   一、治疗APL三大类有效药物及临床联合治疗的应用

   1.化学治疗：

   早在1986 年以前，西方血液学家应用蒽环类药物和阿糖胞苷联合治疗APL，获得一定疗效，但APL 起病急、凝血功能严重紊乱，相当多的患者死于诱导治疗早期。随着支持治疗的改善，化学治疗在APL 治疗中地位有所增强，如欧洲AIDA方案和APL巩固治疗中的使用。

   20 多年来随着维甲酸和砷剂广泛应用于APL 的治疗，加之蒽环类药物不良反应尤其对心脏功能影响，使临床工作者回顾性反思：APL治疗应如何在不影响疗效的前提下，更好地避免治疗药物对患者的伤害，以获得更好的疗效和安全性。

   2. 全反式维甲酸（ATRA）：

   自1986 年王振义院士应用ATRA 治疗APL 以来，已挽救大量APL 患者的生命，成为APL治疗的基本药物。快速纠正凝血功能异常、使异常早幼粒细胞分化成熟为正常白细胞是其二大优点，但单一治疗容易复发，临床上往往联合应用砷剂或化学治疗。

   3. 砷剂：

   继ATRA 后，三氧化二砷（ATO）治疗复发难治APL及初治APL的疗效很快从东北局部被全国血液科临床医师所认识和接受。ATO不仅疗效好，且对APL 早幼粒细胞癌基因PML的作用使其抗瘤作用更深入、更持久。

   近几年，随着国外学者对砷剂的不良反应尤其对心脏不良反应了解的深入，亚砷酸在初治APL 患者及诱导后巩固治疗中的应用日益增多。在国内，不仅静脉砷剂在临床上广泛使用，口服砷剂经大量的临床验证后也被应用于临床，不仅在剂型上为临床医师提供更多的选择，而且少数患者疗效上是否可以互补也值得进一步探讨。

新版APL指南对低/中危APL患者诱导治疗处置提出三种治疗建议：①ATRA+蒽环类；②ATRA+砷剂+蒽环类；③ATRA+砷剂。究其本质，实为ATRA 联合化疗和砷剂。

   ATRA联合化疗已有多年经验及大量循证医学资料，但蒽环类药物的心脏不良反应使更多医师在应用前更为慎重。国外已有资料证实ATRA联合ATO较ATRA联合化疗更为安全和有效，但国内对此尚缺乏大宗循证医学资料。

瑞金医院血液科正在进行2 种方案随机临床研究，或许在下一版APL指南中将有更好的治疗方案供选择。2014 年版指南中，高危APL患者的诱导方案推荐三药联合（ATRA+砷剂+化疗），较2011 年版变化甚小。

   在巩固治疗阶段，2014 年版指南与2011 年版主要区别有2 点：①低中危患者巩固治疗方案与诱导治疗方案一致，如以ATRA+蒽环类诱导者继续应用该方案2 个疗程巩固治疗，以ATRA+ATO诱导治疗者继续使用ATRA+ATO 6~8 个疗程巩固治疗。

   我们期待在下一版APL指南修订前，低/中危APL 患者究竟以ATRA+化疗还是ATRA+砷剂将有一明确结论。②高危患者巩固治疗一般以ATRA+联合化疗3~4个疗程。而化疗可应用蒽环类+阿糖胞苷或高三尖杉酯碱+中剂量阿糖胞苷。

   二、新版指南的期望目标及存在的问题

   自ATRA 应用于临床以来，APL 的治疗模式经历了ATRA单用、ATRA联合化疗、上海方案（三药联用）及高危患者巩固治疗间歇期使用ATRA及大剂量阿糖胞苷等一系列改变和完善。

目前，低中危APL患者85%~90%可以长期生存，高危患者为75%左右。APL这种曾经严重危害患者生命的白血病亚型已成为可基本治愈的恶性血液病。

   但人类对健康的要求永无止境，在APL 还有许多问题值得思考与努力：如何进一步提高高危患者的治愈率，如何预防及治疗中枢神经系统白血病，多次复发患者如何获得再次缓解等。

   我们深信在通往APL 治愈之路上，我们一定会逐一解决尚存在的各种问题，取得圆满的成功。2014 年新版APL指南提示我们应更客观、更全面、更科学地评估低/中危APL患者ATRA联合化疗或砷剂的优缺点及其适应人群，使所有的低/中危APL患者得到安全有效的治疗。

信源地址：中华血液学杂志2014年5月第35卷第5期