各区卫生局、各社区卫生服务中心（地段医院）：
　　为加强社区卫生服务中心建设，规范社区卫生服务工作，特制订下发《上海市城市社区卫生服务主要工作内容》。今后对社区卫生服务中心工作的评估，以本工作内容为衡量标准。请认真学习、执行。

　　上海市卫生局
　　二000年七月二日

　    上海市城市社区卫生服务主要工作内容　　

       社区卫生服务是以人的健康为目的，家庭为单位，需求为导向，合理和充分利用社区卫生资源和适宜技术，融预防、医疗、保健、康复、健康教育、计划生育技术服务为一体，以妇女、儿童、老年人、残疾人等为重点（包括外来人口），提供有效、经济、方便、综合、连续的基层卫生服务。
　　地段医院是主要的社区卫生服务组织，应通过自身的功能转换定位、更新管理体制、调整内部结构和运行机制，建设成社区卫生工作网络，完善健康档案并发挥其信息引导功能，从预防、保健、医疗、康复、健康教育和计划生育技术服务等六个方面开展工作。
　　一、社区预防
　　（一）社区卫生服务中心的工作内容
　 　1、传染病预防与控制
　　（1）急性传染病预防与控制：急性传染病病例报告、核实和统计，报告的质量控制，开展社区内医疗机构及居民的漏报调查，急性传染病病例的个案调查、访视与管理，疫点处理和管理，开展社区的预防和控制传染病宣传教育；协助做好突发疫情和原因不明性疾病暴发的调查和处理工作；开展重点传染病监测，包括病例监测和病原学监测的采样等工作，协助开展流行病学调查；开设肠道专科门诊和肝炎专科门诊等。
　　 （2）免疫预防：重点是计划免疫工作。及时掌握免疫服务对象，建立预防接种证、卡、簿，疫苗和冷链管理，开展免疫接种门诊，实施免疫接种工作；常规免疫接种率调查，计划免疫资料管理；免疫预防相关疾病的发现、监测和报告；预防接种反应与事故的发现、登记、报告与处理；协助开展人群免疫状况、疫苗效果评价等工作。
　　 （3）结核病防治：结核病病情的发现和报告；疑似或确诊病人的转诊；及时掌握非住院病人情况，对非住院病人治疗、随访和管理，对家庭督导员培训、指导和督促家庭督导员管理病人；结防资料登记、汇总和上报。
　　 （4）寄生虫病防治：“四热”病人血检，血片疟原虫阳性登记和监测；丝虫病纵向监测及晚期病人治疗；“三病”检疫，阳性者假定性治疗；开展肠道寄生虫病防治等。
　　 （5）病媒消毒：卫生害虫与城市害虫虫情监测，害虫生态学及抗药性监测的标本采集；害虫处理的技术指导和效果评价；感染性疾病疫点消毒（终末及随访消毒）；家庭病床消毒监测管理；托幼机构、托老机构等预防性消毒管理。
　　 （6）性病、艾滋病防制：性病病例报告、登记和统计；HIV/AIDS病人的医学指导与服务、随访、咨询和管理工作；开展性病、艾滋病的大众健康教育、咨询及行为干预工作；协助开展性病、艾滋病专项监测和管理工作。
　　 （7）流动人口管理：除按上述（1）、（2）、（3）、（4）、（5）、（6）、做好流动人口传染病预防和控制工作外，还需为外来人口进行健康检查；开展防病宣传教育等工作。
　  　 2、慢性非传染性疾病管理
　　 （1）信息和监测：建立家庭健康档案，包括核心部分和专项部分；人群高血压测量，包括对35岁以上人群首诊测血压；肿瘤监测，包括发病、死亡和现患情况调查和随访；高危人群癌症早发现组织管理，包括肝癌、胃癌、肠癌、乳腺癌高危人群监测随访的组织和管理。
　　 （2）健康教育：针对吸烟、酗酒、高血压、不平衡饮食、肥胖、静坐习惯和精神压力等危险因素，开展社区健康教育。
　　 （3）慢性病病人管理：高血压病人分级管理，癌症病人分级管理，I型和II型糖尿病病人管理，慢阻肺病人管理，骨关节疾病病人管理。
　  　3、学校预防保健：建立学校基本情况档案；学生健康和学校环境卫生监测，包括体格检查、因病缺课监测、教室和课桌椅监测；学生生长发育评估；学生常见病监测与防治，包括沙眼、视力不良、营养不良和肥胖、肠道蠕虫、贫血和龋齿的监测和防治；学校午餐营养和食品卫生，包括平衡膳食指导，食品安全和卫生指导；开展学校健康教育和学校健康促进工作，建立健康促进学校调查影响学生健康危险因素。
　　  4、营养与食品卫生：食品卫生和营养健康教育，包括影响食品安全的因素（病原微生物、环境污染物）、食物中毒的原因和预防、营养不良的原因（包括营养不足和营养过度）、平衡膳食；特殊人群营养饮食指导，包括老年人、婴幼儿、孕妇、高血压病人、糖尿病病人饮食指导；碘缺乏病监测，包括盐碘和尿碘监测组织管理。
　 　5、环境与职业卫生：掌握饮用水水质情况，开展土井消毒监测和管理；室内污染控制，开展厨房油烟、家庭装潢和被动吸烟危害预防的健康指导；家庭化学物安全指导，开展除虫剂、燃料、溶剂、洗涤剂和化妆品指导；意外伤害控制，开展预防交通安全和煤气中毒的健康教育；小企业职业卫生服务，开展监测采样、职业卫生档案、健康咨询；职业病病人访视，包括尘肺和慢性中毒随访。
　 　6、生命统计：出生调查统计，掌握人口出生情况及人口学信息；死因调查统计，对在家亡者出具死亡推断书，访问死者家庭调查死因，掌握在家死亡信息；婴儿死亡复核调查。
　 　7、精神病防治：收集和汇总精神病人有关资料，统计并填写报表；设立“精神病专科门诊：“开展防治、康复和宣教；指导工疗站的康复治疗，指导基层人员看护和管理病人，落实康复措施等。
　 　8、牙防：开展口腔卫生宣教，建立牙防资料；完成中、小学和幼儿园儿童牙病矫治；进行全年龄段牙病监测；指导基层人员开展牙防工作。
　　9、眼防：开展防盲治盲，对60岁以上老人作视力检查，掌握新发盲人情况，动员手术治疗降低盲率；防治急性结膜炎，管理公共场所，疫情登记和报告；定期组织儿童查视，防治弱视和低视力；开展近视、沙眼、外伤和职业性眼病防治的宣传教育等。
　　（二）社区卫生服务点的工作内容
　　1、传染病预防与控制
　　（1）急性传染病预防与控制：掌握、核实和报告传染病病情；协助进行疫点调查和处理，协助漏报调查；协助开展病人访视和个案调查，病原携带者、接触者跟踪；开展防治传染病宣教等。
　　（2）免疫预防：掌握免疫服务对象的接种情况，动员外来儿童接种，发放接种通知；发现和报告计划免疫相应疾病的疑似病例；协助免疫接种率调查和监测等。
　　（3）结核病防治：发现、转诊并报告疑似病例，掌握外来流动人口检查对象；掌握非住院化疗病人，督导短程化疗；指导和督促家庭督导员管理病人；对患者及家属进行结防知识宣教等。
　　（4）寄生虫病防治：发现并报告“四热”疑似病例；掌握疟疾监测对象，疟疾疫点灭蚊，对疟疾现症病人督导治疗；掌握丝虫病监测对象，晚期丝虫病人随访；掌握“三病”检疫对象并动员检疫等。
　　2、慢性非传染性疾病管理
　　（1）信息和随访：协助建立家庭健康档案，定期随访；社区居民和高危人群测血压；肿瘤现患病人随访。
　　（2）健康教育：针对烟、酗酒、高血压、不平衡饮食、肥胖、静坐习惯和精神压力等危险因素，开展社区健康教育。
　　（3）慢性病病人管理：协助开展高血压病人分级管理，癌症病人分级管理，I型和II型糖尿病病人管理，慢阻肺病人管理，骨关节疾病病人管理。
　　3、学校预防保健：掌握学校基本情况并协助建立学校基本情况档案；协助开展学生健康和学校环境卫生监测；协助开展学生常见病监测与防治；指导学校午餐营养和食品卫生；配合开展学校健康教育和学校健康促进工作。
　　4、营养与食品卫生：劝阻家庭自办酒席，开展合理营养宣传。
　　5、环境与职业卫生：督促落实土井消毒并开展消毒效果检测；开展社区基层的预防煤气中毒和交通安全的健康教育；开展职业病病人访视，包括尘肺和慢性中毒随访。
　　6、精神病防治：掌握精神病患者病情动态，新发、迁入迁出、死亡、失踪病例登记，填报有关报表；实施精防康复方案，定期访视和记录；指导家庭看护网活动，开展精神卫生宣教。
　　7、牙病防治：掌握口腔健康情况；对牙病患者随访和督促治疗；开展口腔健康教育。
　　8、眼病防治：60以上老人视力检查和报盲；眼外伤、一般眼病的简单处理，随访和督促治疗；协助建立眼病资料；开展防治眼病宣教，动员可治盲人积极治疗。
　　二、社区医疗和社区护理
　　（一）社区卫生服务中心的医疗工作内容
　　社区医疗遵循“预防为主、防治结合”卫生方针，按市卫生行政部门规定的质量标准，合理运用院内、院外各种服务形式，以一般常见病多发病、疾病恢复期及诊断明确的慢性病为主，满足基本医疗需求，开展综合、连续的诊疗工作。
　　1、疾病的筛选和一般常见病、多发病的治疗
　　针对患者的症状，按《症状鉴别诊断学》作必要的检查。根据本市《诊疗常规》中的疾病诊断标准，运用普通心电图仪、常规及一般生化检验、普通X-机即可明确诊断，也具备治疗条件的季节性流行性疾病，一般性细菌或病毒感染、不涉及生命指征的功能性疾病、单脏器轻度器质性疾病、一般的老年退行性疾病，可留在社区卫生服务中心治疗。
　　下列情况不属于社区卫生服务中心的诊治范围：
　　（1）市卫生行政部门文件规定应在指定医疗单位诊治或规定不在一级医疗机构诊治；
　　（2）经二次门诊，或入院后经查房（包括院内会诊）在14天内不能明确诊断的；
　　（3）市卫生行政部门及医保制度规定的药品使用范围不足以有效治疗的；
　　（4）经疗程治疗未见满意疗效的；
　　（5）一般常见病多发病已形成心、脑、肾等多种重要器官严重合并症的；
　　（6）外科疾病中虽可药物保守治疗，但随时有急诊手术可能的；
　　（7）辅助生育技术服务。
　　根据首诊负责制原则，对急诊病例应尽力就地急救。受条件限制难以进一步救治的病例，按市卫生行政部门的“转院规定”及时转院。
　　2、疾病恢复期治疗
　　按“双向转诊”制度，在医疗中心已明确诊断、基本控制病情的恢复期患者，可转回居住地社区卫生服务中心继续治疗。
　　3、慢性疾病的治疗对诊断明确的慢性病患者提供诊查和治疗服务，其中也包括一些晚期不治之症的支持或姑息治疗；对老年慢性病患者，运用慢性病监控网络进行随访和连续的诊查治疗。
　　（二）社区卫生服务中心的社区护理工作内容
　　社区护理要全面拓展“家庭护理”服务形式，开展慢性病、心理、母婴、临终护理和护理咨询指导等专项护理服务内容，以医疗临床护理为主开展整体护理。
　　1、慢性病护理
　　对行动不便的老年慢性病患者，可将一些基本护理操作推向家庭。如（1）绝对卧床病人的常规护理（包括褥疮护理）；（2）一般药物的肌肉、穴位或静脉注射；（3）部分特殊药品的监服；（4）一般性的外伤或术后换药；（5）穿刺或导管导尿；（6）简易或轻便仪器理疗；（7）血压、心电图或B超检测；（8）穿刺或留置化验标本；（9）特殊困难患者的配药；（10）家庭备用医疗器械或病人污染物品的消毒处理等。
　　2、心理护理
　　对患者一般的心理障碍，或对患者及家属在疾病诊治过程的不良心理状况，采取心理疏导、宣教咨询等措施开展心理护理。
　　3、母婴护理
　　结合妇幼保健中的相关内容，根据产褥期母婴的生理特点，开展分娩后的家庭护理。包括生殖器官复旧、产后心理疏导，产后营养摄入与健身运动，新生儿护理、沐浴、扶触及喂养。
　　4、临终护理
　　为临终患者提供临终前的特别护理，包括对症治疗及对临终患者及家属的心理护理；指导家属作尸体的即时处理及善后处理等。
　　5、护理咨询指导
　　开设护理咨询指导门诊，选派有经验的护理人员进行护理咨询服务，解答护理有关问题和提供技术指导。
　　（三）社区卫生服务点的工作内容
　　1、医疗咨询
　　医疗咨询是社区卫生服务点的主要工作内容，应选派经验丰富的临床医师担任这项工作，解答社区居民对疾病诊断和治疗的各类问题。
　　2、社区医疗
　　（1）对行动确有困难或高龄老人、疾病初发又症状典型者，作基本的预防和对症治疗。
　　（2）对散居在家的疾病恢复期患者，如其病情稳定可按原治疗方案提供处方；
　　（3）对慢性疾病患者实施随访和物理检查，对病情仍稳定者提供处方。
　　3、社区护理
　　（1）开展一般性的护理操作；开展专项家庭护理。
　　（2）提供护理咨询服务；指导家属护理。
　　（3）接受“中心”指派的其他护理任务。
　　三、社区保健
　　（一）社区卫生服务中心的工作内容
　　1、妇幼保健
　　（1）新婚保健：指导新婚期的生理和心理保健；指导避孕和优生。
　　（2）孕产系统保健：孕卡发放和回收；早孕初查建册，高危孕妇登记、转诊及随访；产后访视，指导孕期保健。
　　（3）妇女保健：协助妇科常见疾病防治；更年期妇女保健，开展针对性保健指导及健康教育。
　　（4）生殖保健：优生优育咨询指导;性卫生、性保健指导，性病防治、不孕不育指导。
　　（5）儿童系统保健：掌握新生儿建卡、访视，生长发育监测；开展“三病”防治和视、听保健；督导托幼机构卫生保健，入托儿童体检，托幼机构传染病、事故防止及报告；儿童住院医疗保险投保；开设“儿保门诊”。
　　2、老年保健
　　（1）制定老年人医疗优惠制度：设立“老年专科门诊”，70岁以上门诊优先，80以上高龄老人和行动障碍者提供就近或上门服务；制作《老年人健康卡》。
　　（2）老年健康档案动态管理：及时更新老人健康档案内容，造册登
　　记并系统管理；分析社区老年健康状况，开展有针对性的老年保健服务。
　　（3）老年保健宣教：运用举办讲座、参与“老年大学”授课、编发卫生科普资料、开设健康咨询等方式开展老年健康教育，辅导养生防病和自我保健；根据老年健康档案，运用社区慢性病监控网络进行监护，防治老年慢性疾病。
　　（二）社区卫生服务点的任务
　　1、妇幼保健
　　（1）新婚保健：掌握新婚人数并登记建册，定期入户访视。
　　（2）孕产系统保健：掌握孕妇数，动员12周建卡；协助高危随访和产后访视，开展咨询和宣教。
　　（3）妇女保健；协助妇科普查，随访并督促治疗；开展更年期保健咨询宣教及登记建册。
　　（4）开设生殖保健的宣教和咨询。
　　（5）儿童保健：掌握新生儿数，发放儿保通知；设立咨询室、热线电话，开展母乳喂养、辅食添加、家庭护理指导；协助入托体检和儿童住院医报的投保工作。
　　2、老年保健
　　（1）执行老年医疗优惠制度规定的任务。
　　（2）发现并传递老年健康资料变更信息。
　　（3）参与老年慢性病监护网络，执行网络任务。
　　（4）开展健康咨询、保健指导和老年健康教育。
　　四、社区康复
　　“社区康复”是组织康复对象及其家属共同参加，开展群体个体相结合的康复治疗和辅导。主要是对心脑血管疾病或骨折引起的肢体功能障碍的康复治疗；对精神病患者、部分残疾人（听力、语言障碍）在专业机构指导下开展康复治疗。
　　（一）社区卫生服务中心的工作内容
　　1、建立健全社区医疗康复网络体系
　　（1）以社区卫生服务中心为主建立社区康复网络；确定操作规程和运转流程。
　　（2）培训和配置社区医疗康复适宜专业人员。
　　（3）设置社区医疗康复中必要的设施设备。
　　2、举办社区康复教育
　　定期为康复治疗对象及其家属举办康复教育，进行康复指导；因地制宜组织各种形式的普及康复知识的宣传教育。
　　3、实施康复治疗
　　（1）选择康复治疗的适宜对象。
　　（2）建立康复病历，作出康复评估，设计康复治疗处方。
　　（3）辅导康复对象及其家属执行治疗方案并正确技术操作。
　　（4）检查了解康复治疗进展情况，及时调整康复治疗处方。
　　4、康复护理
　　以开展肌力和关节的练习、耐力训练等运动疗法为主，开展常用物理疗法及祖医学传统疗法。
　　（二）社区服务点的工作内容
　　在“中心”的指导下开展康复教育；根据自身条件承担部分社区医疗康复任务；随访并辅导康复对象及其家属正确操作。
　　五、社区健康教育
　　（一）社区卫生服务中心的工作内容
　　（1）建立健教网络，健全组织管理。
　　（2）设置宣传画廊、黑板报、放录象设备；编印卫生科普宣传手册，折页，绘制宣传画或录制影象制品；定期开展健康咨询、宣教、专题保健知识教育。
　　（3）针对主要危险因素开展行为干预，重点对象发放健康处方。
　　（二）社区综合卫生服务点的工作内容
　　开展健康咨询服务，协助组织健康教育；发放健康教育资料，运用宣传版面、音像设备开展宣教。
　　六、社区计划生育技术服务
　　（一）社区卫生服务中心的工作
　　开设“计划生育门诊”；开展“知情选择”为主的避孕节育技术指导和服务，帮助重点对象落实措施；对放置宫内节育器者进行定期随访；经许可可开展节育手术。
　　（二）社区卫生服务点的工作内容
　　掌握育龄妇女数；避孕节育知识宣教和咨询指导；宫内节育器随访。